Abstrakt
Prezentujeme případ 59letého muže, u něhož byly v subdurálním hematomu odstraněném po fraktuře lebky nalezeny shluky hyperchromatických, malých, kulatých jaderných buněk. Imunohistochemické vyšetření potvrdilo, že se jednalo o krvetvorné složky složené převážně z normoblastů. V tomto článku popisujeme klinické a patologické nálezy. Dále je uveden stručný přehled publikovaných informací o extramedulární hematopoéze v subdurálním hematomu a mechanismy patogeneze. Zatímco extramedulární krvetvorba je neuropatology anekdoticky pozorována u chronických subdurálních hematomů, v literatuře je zdokumentováno pouze několik případů. Navíc extramedulární krvetvorba u subdurálního hematomu může představovat diagnostickou výzvu pro všeobecné patology, kteří se s evakuací subdurálního hematomu setkávají ve své chirurgické patologické praxi jen zřídka.
1. Úvod
Subdurální hematomy jsou častým posttraumatickým nálezem a jsou způsobeny roztržením kortikálních přemosťujících žil. Mohou se vyskytovat také u pacientů se základními koagulopatiemi nebo jinými poruchami krvetvorby. Tyto hematomy mohou spontánně odeznít, pokud jsou malé. Pokud jsou velké, je k uvolnění tlaku nutná chirurgická evakuace. Ve většině případů se evakuovaný vzorek skládá ze sražené krve, makrofágů (pokud jsou subakutní), s kolagenem, neovaskularizací a fokálním hemosiderinem (pokud jsou chronické). Předkládáme případ subdurálního hematomu s ložisky hematopoetických komponent tvořených z velké části normoblasty. Krvetvorné elementy identifikované mimo kostní dřeň jsou definovány jako extramedulární krvetvorba (EMH). EMH se obvykle vyskytuje během embryonálního vývoje a života plodu. Výskyt EMH po tomto období života je však považován za abnormální.
2. Kazuistika
Tento 59letý muž měl v minulosti diabetes, hypertenzi a pankreatitidu. V prosinci 2009 utrpěl pád z 12metrového žebříku. Tehdy mu bylo diagnostikováno subarachnoidální krvácení do pravé interhemisférické štěrbiny, minimální zlomenina pravé čelní kosti zahrnující čelní dutinu, pohmoždění pravé čelní kosti a otevřená zlomenina pravého femuru. Pro zlomeniny lebky a obličeje nebyly pacientovi provedeny žádné operační zákroky, protože zlomeniny byly minimálně posunuté. Jeho zlomenina pravého femuru byla ošetřena fixací intramedulárním hřebem. Jeho hospitalizace proběhla bez komplikací. Asi po měsíci byl propuštěn do místního rehabilitačního centra a byl průběžně léčen antikoagulancii pro hlubokou trombózu femorálních žil. Krátce poté se dostavil na oddělení urgentního příjmu se změněným kovovým stavem po pádu z lůžka. Počítačová tomografie mozku prokázala pravý akutní při chronickém subdurálním hematomu. Byla provedena levá frontotemporální kraniotomie s evakuací subdurálního hematomu. Pacient byl propuštěn domů bez komplikací.
Mikroskopické vyšetření hematomu prokázalo neovaskularizovanou tkáň obsahující akutní i chronický zánět a depozita hemosiderinu odpovídající subdurální membráně. Pozoruhodné bylo, že v hematomu byly difuzně roztroušeny četné mikroskopické uzlíky hyperchromatických, malých, kulatých buněk (obr. 1(a)), které byly pozitivní na glykoforin (obr. 1(b)), marker prekurzorů erytrocytů. Zájmové buňky byly negativní pro marker B-buněk CD20, marker endoteliálních buněk CD34 a většinou byly negativní pro marker T-buněk CD3. Tyto nálezy jsou diagnostické pro EMH s primárně erytroidními prekurzory v subdurálním hematomu.
(a)
(b)
(a)
(b)
EMH uvnitř subdurálního hematomu. (a) Shluky malých kulatých buněk s hyperchromatickými kulatými jádry a řídkou cytoplazmou na pozadí pojivové tkáně s akutním a chronickým krvácením (H a E ×400). (b) Malé kulaté buňky vykazují silnou imunoreaktivitu pro glykoforin A, marker buněk erytroblastické linie (glykoforin A ×400).
3. Diskuse
Obecně se předpokládá, že EMH je kompenzační proces spojený s anémií a dalšími onemocněními kostní dřeně, který vede k chronickému nedostatku krvetvorby. Místa EMH u dospělých jsou nejčastěji játra, slezina a lymfatické uzliny. EMH se však může vyskytnout v jakémkoli místě včetně centrálního nervového systému. Intrakraniální EMH je vzácná a nejčastěji je spojena s talasemií a myelofibrózou . Nejčastěji postiženým místem je kraniální dura, zejména falx. První zpráva o EMH při subdurálním hematomu byla publikována v roce 1966 u 4měsíčního kojence, který byl velmi anemický a měl zvětšenou hlavu s přetrvávajícím subdurálním hematomem. Jádrové červené krvinky byly identifikovány v hematomu, ale ne v periferní krvi, a krátce poté vymizely i při trvalé přítomnosti subdurálního hematomu. Autoři navrhli, že výskyt subdurálního EMH v tomto případě byl buď vrozenou anomálií, nebo sekundární reakcí na anémii dítěte. Později se objevilo pouze několik zpráv o pacientech, u nichž se vyskytl EMH spojený se subdurálním hematomem . Žádná z těchto zpráv nezahrnovala pacienty s klinickou anamnézou fraktury lebky, jak tomu bylo v našem případě. Předpokládá se, že klinický význam EMH u subdurálního hematomu nemá žádný význam, jak bylo uzavřeno v jedné předchozí zprávě .
Existuje několik teorií mechanismů vzniku EMH . Pokud je prostor kostní dřeně nedostatečný v důsledku myelofibrózy nebo kostních metastáz, vzniká EMH jako kompenzační jev se zvýšeným počtem cirkulujících hematopoetických kmenových buněk. Další teorií je myelostimulační teorie, která předpokládá, že EMH se objevuje ve fetálních hematopoetických místech pod stimulací neznámých myelostimulačních faktorů. Koch a kol. také vyslovili hypotézu o dalším možném vysvětlení EMH, „teorii přesměrované diferenciace“. Navrhli, že kmenové buňky různých typů tkání se mohou diferencovat na hematopoetické kmenové buňky, pokud jsou indukovány neznámými cirkulujícími faktory v reakci na anémii nebo jiné hematologické poruchy. Tyto výše uvedené teorie však nedokážou vysvětlit všechny případy EMH. Velmi vzácně se EMH objevuje po traumatické události, jako tomu bylo v našem případě. Tento jev byl pozorován v plicní tkáni po zlomenině kosti nebo kardiochirurgické operaci a v presakrální oblasti po zlomenině křížové kosti . Předpokládá se, že původ EMH v těchto případech je z embolie kostní dřeně. V tomto případě pacient neměl žádné základní onemocnění krvetvorby a vznikl u něj subdurální hematom po úrazu hlavy a zlomenině lebky. Je velmi pravděpodobné, že malý nidus krvetvorných buněk kostní dřeně migroval z místa zlomeniny a unikl do subdurálního prostoru s následnou EMH v hematomu. Je zajímavé, že subdurální krvácení/hematom může být sekundárním procesem EMH u pacientů s poruchami krvetvorby .
Ve většině případů je EMH v subdurálním hematomu náhodným nálezem. Shluky jader červených krvinek však mohou představovat diagnostické úskalí pro chirurgické patology, protože mezi běžné diferenciální diagnózy skupin malých kulatých buněk s hyperchromatickými jádry a řídkou cytoplazmou v subdurálním prostoru patří metastatické maligní nádory, jako je malobuněčný karcinom, melanom a/nebo lymfom. Negativní imunobarvení na epiteliální, neuroendokrinní, mezenchymální a lymfoidní markery však pomáhá tyto možnosti vyloučit. Konečnou diagnózu EMH lze snadno potvrdit barvením shluků malých kulatých buněk, které jsou imunoreaktivní pro erytrocytární marker glykoforin.
4. Závěr
Shrnem uvádíme vzácný případ EMH v subdurálním hematomu u pacienta s úrazem hlavy a frakturou lebky, ale bez průkazu základního myeloproliferativního onemocnění. Tento případ podporuje hypotézu embolie kostní dřeně jako původu EMH. Kromě toho tento případ uvádíme proto, abychom pomohli minimalizovat možnost chybné diagnózy, když se chirurgičtí patologové setkají s EMH na neočekávaném místě nebo za neočekávaných okolností.