NHS hospital policies

Zohlednění politik používaných nemocnicemi (identifikovaných v doplňkovém přehledu strategických dokumentů) umožnilo identifikovat typickou cestu implementace (obr. 1). Ten představuje možné kroky nemocnic v procesu implementace pokynů a byl použit ke strukturování dotazníku zaslaného nemocnicím NHS. Tento pozorovaný průběh implementace znázorněný na obr. 1 naznačuje použití lineárního modelu. Je však možné, že v praxi se uplatňuje pragmatičtější a méně uspořádaný přístup.

Respondeři průzkumu

Od 181 akutních nemocnic NHS v rámci Spojeného království bylo obdrženo sto třicet pět vyplněných dotazníků (jedna odpověď na nemocnici), což představuje 75 % návratnost. Pět průzkumů se vrátilo pouze částečně vyplněných a obsahovalo málo kvalitativních údajů nebo žádné, protože respondenti většinou vyplnili pouze zaškrtávací otázky. Devadesát procent respondentů (n = 122) uvedlo své pracovní zařazení: jednalo se o manažery klinické efektivity, řízení a bezpečnosti (n = 65), manažery klinického auditu (n = 25), ředitele představenstev a lékařské ředitele (n = 21).

Míra odpovědí se v jednotlivých zemích Spojeného království lišila: Severní Irsko (80 %), Anglie (75 %), Skotsko (71 %) a Wales (57 %). V celém Spojeném království byla míra odpovědí vyšší u fakultních nemocnic (79 %) než u nefakultních nemocnic (72 %). K ověření, zda existuje rozdíl v počtu odpovědí obdržených fakultními a nefakultními nemocnicemi, byl použit standardní chí-kvadrát test. Rozdíl mezi těmito počty odpovědí nebyl významný (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Překážky a bariéry při zavádění pokynů k IP

V odpovědích na otevřené otázky týkající se překážek a překážek při zavádění pokynů k IP bylo obdrženo sto osmdesát tři komentářů.

Překážky

V obsahové analýze bylo identifikováno pět širokých témat obecných osvědčených postupů, která jsou popsána následovně (viz obr. 2).

Zapojení

Respondeenti často používali pojmy jako „zapojení“, „podpora vedení“, „rozhovor s lékaři“. Skutečné zapojení klinických lékařů a výkonných ředitelů (klinických i neklinických) a jejich angažovanost v procesu byly uváděny jako faktor usnadňující implementaci pokynů. Zapojení vedoucích klinických pracovníků do interních výborů bylo popsáno jako užitečné při řešení problémů s prováděním pokynů, stejně jako zásah klinických nebo lékařských ředitelů, včetně těch, kteří mají zvláštní odpovědnost za bezpečnost a kvalitu pacientů. Respondenti uváděli příklady zapojení vedoucích lékařů ve výborech, včetně předsednictví řídící skupiny a s monitorováním procesu na úrovni ředitelství, jako například:

“ mají podporu vedení a konzultantů, kteří jsou nápomocni procesu“ ;

„Dobrá zpětná vazba a zapojení ze strany vedení“ .

Byly také uváděny inovativní způsoby zajištění zapojení, jako například požádání kliniků, aby provedli průzkum literatury na podporu nových technik, nebo zapojení nových kliniků a týmů při jejich příchodu do organizace.

Jednotnost procesů

Bylo zdůrazněno používání účinných a jasných procesů pro řízení pokynů a používání standardizovaných, robustních přístupů umožňuje klinikům být si vědomi požadavků a prý zvyšuje jejich dodržování. Organizace obvykle měly určené osoby, které tyto procesy koordinovaly (tyto osoby již byly pozorovány v prověřovaných zásadách). Procesy popisovaly informovanost, šíření informací, rozhodování a monitorování a byly obvykle zakotveny v politikách, jejichž provádění probíhalo na úrovni dílčí organizace, například klinického ředitelství.

Mezi tyto příklady patří např:

„Proces schvalování nových postupů je robustní a všichni lékaři jsou si vědomi tohoto standardizovaného přístupu k dodržování požadavků“ ;

„Máme robustní proces pro předkládání a schvalování nových intervenčních postupů“ ;

“ nově zavedený vývojový diagram pro všechny zaměstnance, aby si byli vědomi časového harmonogramu procesu a intervencí“ .

Realizace vedená výbory

Vytvoření a využití výborů a hierarchií v nemocnicích, například měsíční projednávání otázek pokynů v určeném výboru na vysoké úrovni, bylo uváděno jako usnadnění implementace pokynů. Byly uváděny různé výbory, například skupiny pro klinickou politiku, skupiny pro klinické pokyny, podvýbor správní rady, panely pro kvalitu a řídící skupina NICE. Toto uspořádání poskytuje fórum pro diskusi týkající se provádění pokynů. Typické komentáře k tomuto procesu byly následující:

„Do přidělování a monitorování implementace pokynů NICE jsme zapojili vedoucí lékaře a členy představenstva a považujeme za velmi užitečné, že tento proces probíhá prostřednictvím podvýboru představenstva při zajišťování rychlé reakce“ ;

„Každé klinické ředitelství pořádá každý měsíc skupiny pro klinické zlepšování, takže vždy existuje fórum, které umožňuje diskusi o implementaci pokynů NICE“ .

Zdroje

V odpovědích na dotazník respondenti uváděli, že zdroje (finanční a personální) jsou pro implementaci jakýchkoli pokynů rozhodující, že zdroje jsou omezené a že zdroje na implementaci pokynů konkurují jiným činnostem, například auditu. Vyčlenění určených zdrojů na řízení pokynů proto může napomoci jejich provádění. Příklady zahrnovaly vytvoření specializovaného výboru pro provádění pokynů a vyčlenění osoby, která by řídila nebo koordinovala celý proces přijímání nových pokynů.

Informační systémy

Pomocí může být využívání informačních systémů ke sledování pokynů, zefektivnění výkaznictví, řízení auditů, vytváření zpráv a sdílení informací. Několik respondentů uvedlo, že používají Microsoft® SharePoint jako elektronický systém řízení, CIRIS® pro sledování pokynů a správu auditů a jejich akčních plánů a Allocate Software® HealthAssure pro správu výkaznictví a monitorování. Respondenti nám také řekli o interních databázích, například s automatickými upomínkami, pro správu všech pokynů a akčních plánů.

Místní iniciativy

Byly také poskytnuty příklady místních iniciativ používaných na podporu implementace pokynů, které se většinou týkaly sdílení informací a zlepšení komunikace, například měsíční zpravodaj pokynů týkajících se klinického řízení, který obsahoval všechny nově vydané pokyny pro IP. Dalšími diskutovanými metodami byly šablony prezentací, které kladou klíčové otázky lékařům, kteří chtějí zavést nový postup, pokyny zaznamenávané v databázi, která generuje šablonu e-mailu pro zasílání lékařům, a předběžné upozornění na připravované pokyny NICE k IP zasílané příslušným odborníkům pomocí webových upozornění.

Vztahy s NICE

Respondenti měli také možnost poskytnout NICE návrhy na zlepšení vztahů, které mají nemocnice s NICE. Dvaadvacet (16 %) respondentů se vyjádřilo k pozitivnímu přínosu regionálních zástupců (realizačního týmu NICE) nebo k obecně pozitivním vztahům s NICE. Respondenti se domnívali, že hodnota omezených zdrojů implementačního týmu NICE by mohla být maximalizována prostřednictvím místních fór pro diskusi nebo sdílení osvědčených postupů, poskytováním příkladů implementace na konferencích a využíváním regionálních sítí k rozšíření rozsahu komunikace a usnadnění sdílení osvědčených postupů.

Překážky

Problémy s procesy

Nejčastěji uváděnou překážkou implementace (v 37 % komentářů; n = 67) byly potíže s administrativními procesy potřebnými k implementaci pokynů. Tyto administrativní obtíže zahrnovaly interní problémy, které souvisely buď se složitostí pokynů, nebo se složitostí nemocnice, a problémy související s procesy NICE, jako je komunikace o tom, kdy jsou pokyny vydávány. Dvacet tři procent (n=13 %) připomínek se týkalo problémů s klinickým zapojením, protože lékaři neměli čas a zdroje na to, aby se zapojili do řízení provádění pokynů k IP. Dvacet jedna procent (n = 39) připomínek uvádělo jako překážku implementace omezené finance a zdroje. Sedm procent komentářů (n = 12) uvedlo, že pokyny k IP nejsou pro jejich organizaci obecně relevantní, ale přesto jsou k posouzení relevance pokynů zapotřebí omezené zdroje. Malá část komentářů (5 %, n = 9) uvedla, že jiné typy pokynů NICE mají přednost před pokyny IP.

Zacílení pokynů

Respondenti se vyjádřili k potřebě lepšího zacílení pokynů IP prostřednictvím zasílání pokynů pouze těm nemocnicím, které budou uvažovat o jejich zavedení. To by však bylo pravděpodobně problematické s ohledem na značné zdroje potřebné ke zjištění, kdo může pokyny využít. Mnoho respondentů uvedlo, že některé IP pro ně nejsou relevantní, například proto, že nemají danou specializaci nebo nejsou fakultní nemocnicí, která tyto zákroky provádí. Jiní uváděli, že jim není jasné, jaký význam mají pokyny pro jejich nemocnici nebo oddělení.

Postupy šíření pokynů a opatření pro monitorování

Nejčastějšími metodami, které nemocnice zvolily, aby byly informovány o nových pokynech, bylo přihlášení se k elektronickému připomínání a/nebo aktivní prohlížení příslušných webových stránek. Většina respondentů průzkumu měla zaveden systém pro zaznamenávání přijetí nebo zjištění nových pokynů. Po obdržení pokynů bylo rozhodování o tom, zda jsou pokyny IP v každé nemocnici relevantní, prováděno na úrovni oddělení (40 % respondentů), určenou osobou (34 % respondentů) nebo určenými výbory (25 % respondentů). Určené osoby zahrnovaly lékařské ředitele nebo manažery pro řízení a klinickou účinnost, zatímco určené výbory zahrnovaly výbory pro klinické řízení nebo koordinační skupiny NICE. Tyto tři úrovně rozhodování byly také použity k určení lékaře nebo manažera odpovědného za implementaci nových pokynů k IP.

Respondeenti popsali robustní procesy šíření pokynů, které byly podpořeny veřejně dostupnými zásadami identifikovanými autory z webových stránek nemocnic NHS. Čtyřicet dva respondentů (32 %) uvedlo příklady mandátů a zápisů z jednání, které tyto procesy podporují. Průměrná doba mezi vydáním nových pokynů k IP a šířením pokynů prostřednictvím kontaktu s osobou odpovědnou za provádění pokynů je uvedena na obr. 3, zatímco průměrná doba mezi prvním kontaktem a místně vyhodnocenou uspokojivou odpovědí je uvedena na obr. 4. V situacích, kdy nebyla obdržena žádná odpověď nebo byla obdržena neuspokojivá odpověď od odpovědného lékaře, byly zavedeny spolehlivé postupy pro následná opatření. Následné procesy zahrnovaly zasílání upomínacích e-mailů a formální eskalaci na výbory nebo lékařského ředitele.

Respondenti popsali procesy, které použili k potvrzení, že pokyny k IP byly uspokojivě provedeny. Byly použity jak subjektivní, tak objektivní přístupy. Při subjektivních přístupech, jako je sebehodnocení, se zřejmě neshromažďovaly ani nepřezkoumávaly žádné důkazy, zatímco objektivní přístupy, jako je audit, vyžadovaly důkazy a údaje k prokázání souladu. Čtyřicet pět procent komentářů (n = 57) popisovalo využití auditu prostřednictvím programů v rámci specializace nebo ročních plánů auditu organizace. Klinický audit měří současnou praxi v porovnání s definovaným standardem, jako jsou klinické pokyny, aby upozornil na to, kde je možné provést zlepšení. Ačkoli mnoho respondentů popsalo využívání plánů auditu, často chyběly komentáře o tom, zda jsou plány sledovány nebo plněny. V případech, kdy se pokyny IP týkaly pouze malého počtu pacientů, mohl být vedoucí lékař příslušné specializace požádán o poskytnutí krátkých shrnutí případů jednotlivých pacientů.

.