Abstract

Cíle. Během emergence z anestezie jsou pacienti extubováni a horní cesty dýchací mohou být náchylné k obstrukci. Nosní trubice mohou pomoci zabránit obstrukci. Nenašli jsme však žádný rukopis popisující způsob umístění nosních trumpet po nosních operacích (septoplastikách nebo septorinoplastikách), pravděpodobně z důvodu (1) nedostatku místa s nasazenými nosními dlahami a (2) chirurgové se mohou obávat, že odstraněním trumpet by mohlo dojít k posunutí dlah. Cílem tohoto rukopisu je popsat, jak umístit nosní trumpety i s nasazenými nosními dlahami. Materiál a metody. Autoři popisují techniky (Double Barrel Technique a Modified Double Barrel Technique), které byly vyvinuty před více než třemi lety a byly použity u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe (OSA) a dalších pacientů, kteří měli kolabující nebo úzké horní cesty dýchací (tj. morbidně obézní pacienti). Výsledky. Technika popsaná v rukopise poskytuje metodu umístění jedné dlouhé a jedné krátké nosní trubice způsobem, který pomáhá předcházet pooperační obstrukci horních cest dýchacích. Upravená verze popisuje metodu umístění nosních trumpet i v případě, že jsou nasazeny nosní dlahy. Více než stovce pacientů byly nosní trumpety umístěny bez pooperační desaturace kyslíkem. Závěry. Technika dvojité trubice umožňuje bezpečné vynoření z anestezie u pacientů s predispozicí k obstrukci horních cest dýchacích (například u obstrukční spánkové apnoe a morbidně obézních pacientů). Pokud je nám známo, je modifikovaná technika Double Barrel Technique prvním popisem použití nosních trubic u pacientů, kteří podstoupili operaci nosu a mají nasazené nosní dlahy.

1. Úvod

Někteří pacienti, jako jsou pacienti s nadváhou nebo obézní pacienti, pacienti s obstrukční spánkovou apnoe (OSA) a pacienti s kraniofaciálními poruchami, jsou náchylní k obstrukci horních cest dýchacích. Bylo prokázáno, že změna polohy ze vzpřímené do polohy vleže na zádech snižuje objem horních cest dýchacích přibližně o 33 % u skupiny dospělých pacientů s OSA . Vzhledem k tomu, že pacienti s OSA jsou již predisponováni k obstrukci horních cest dýchacích, když jsou v poloze vleže na zádech, přidání další proměnné v podobě celkové anestezie může pacienty dále predisponovat k obstrukci horních cest dýchacích během úvodu do anestezie a vynoření z ní. Kromě toho existují další pacienti, kteří mohou být predisponováni k obstrukci horních cest dýchacích, mezi něž patří (1) morbidně obézní pacienti, (2) pacienti s kraniofaciálními deformitami (např, mandibulární insuficience, retrognácie a příčná maxilární deficience), (3) pacienti s gigantismem nebo akromegalií, (4) pacienti s Downovým syndromem a (5) pacienti s významnou hypertrofií orofaryngeální tkáně (tj. hypertrofií tonzil a adenoidů).

Pokud pacient podstupuje úvod do anestezie, jsou jeho horní dýchací cesty chráněny po zavedení endotracheální rourky. Po operaci, když se pacient probouzí z anestezie a je extubován, mohou být horní dýchací cesty náchylné k obstrukci. V průběhu let bylo vyhodnoceno několik technik prevence obstrukce horních cest dýchacích po operaci. V několika studiích bylo popsáno použití nosních trubic . Za normálních okolností, pokud pacient neprodělal operaci nosu, může být umístěna nosní trumpeta, která pomáhá zabránit obstrukci nosu. Ačkoli umístění jedné nosní trumpety může pomoci zmírnit obstrukci, horní cesty dýchací mohou kolabovat i s nasazenou jednou nosní trumpetou, zejména pokud není dostatečně dlouhá. Proto se používají další manévry, které pomáhají otevřít horní cesty dýchací (tj, pozitivní tlak v dýchacích cestách a použití manévru tahu čelistí).

Dosud jsme však nenašli žádný rukopis popisující, jak umístit nosní trumpety po provedené operaci nosu (septoplastice nebo septorinoplastice), pravděpodobně proto, že (1) je zde nedostatek místa, protože nosní dlahy umístěné po operaci nosu přeplňují nosní dutinu, a (2) chirurgové se mohou obávat, že by odstranění trumpet mohlo posunout nosní dlahy, které mají zůstat několik dní. Autoři tohoto rukopisu vyvinuli novou metodu použití nosních trumpet (Double Barrel Technique a Modified Double Barrel Technique), která pomáhá předcházet obstrukci horních cest dýchacích po operaci, i když pacienti podstoupili operaci nosu. Tento rukopis uvádí techniku použitou na našem pracovišti u více než 100 pacientů k umístění nosních trumpet i při nasazených nosních dlahách. Cílem je popsat dvě techniky, které pomohly zabránit obstrukci horních cest dýchacích po anestezii, přičemž první popisuje použití dvou různě dlouhých nosních trumpet u pacientů, kteří neprodělali operaci nosu, a modifikaci techniky, která umožňuje umístění nosních trumpet i u pacientů, kteří prodělali operaci nosu a mají nasazené nosní dlahy.

2. Materiály a metody

2.1. Materiály a metody

2.1. Materiály a metody Dodržování etických norem

Jako práce o technikách není tento rukopis výzkumem, a proto nevyžaduje posouzení komisí pro posuzování výzkumů (IRB) v naší instituci. Nebyl proveden žádný retrospektivní přehled karet. Projekt nesplňuje federální definici výzkumu (DHHS 45 CFR 46.102(d)) ani federální definici klinického výzkumu (FDA 21 CFR 50.3(c) a 56.102(c)). Tento článek neobsahuje žádné studie s lidskými účastníky provedené některým z autorů.

2.2. Metodika vývoje technik

Prvním krokem bylo vyhledání literatury za účelem vyhodnocení technik pro stentování horních cest dýchacích otevřených s cílem zabránit obstrukci horních cest dýchacích při výstupu z anestezie, zejména u pacientů, kteří podstoupili operaci nosu a mají nasazené nosní dlahy. Pokud by neexistoval žádný rukopis popisující techniku, pak bylo v plánu použít inovativní brainstorming a logické uvažování s ohledem na to, jak by bylo možné umístit nosní trumpety pacientům, kteří již mají nosní dlahy v nosní dutině. A konečně, pokud by se nenašla žádná technika, pak bylo v plánu popsat techniku, kterou jsme vyvinuli.

2.3. V případě, že by se nenašla žádná technika, pak bylo v plánu popsat techniku, kterou jsme vyvinuli. Strategie vyhledávání

S cílem zjistit, zda existují studie popisující použití nosních trumpet během úvodu do anestezie u pacientů, kteří podstoupili operaci nosu, jsme použili klíčová slova, termíny a fráze v následujících kombinacích: „nosní stent“, „nosní trumpeta“, „nosohltanová trumpeta“, „nosohltanový stent“, „nosohltanová dýchací trubice“, „nosohltanový obturátor“ nebo „nosohltanová trubice“ ve spojení s klíčovým slovem „anestezie“ a bez něj. Strategie vyhledávání v databázi PubMed/MEDLINE je následující: (

3. Výsledky

3.1. Rešerše literatury

Přehled literatury do 10. prosince 2017 identifikoval čtyřicet článků pojednávajících o použití nosních pomůcek a poruchách dýchání ve spánku, přičemž většina z nich pojednávala o použití při prevenci obstrukce horních cest dýchacích. Z publikovaných rukopisů daleko většina, které kvantifikovaly použití obstrukce horních cest dýchacích, používala nosní trumpety. Kumar a kol. provedli metaanalýzu a uvedli 57% snížení apnoe-hypopnoe indexu u pacientů, u kterých bylo provedeno měření, a průměrné zvýšení nejnižší saturace kyslíkem z 66,5 % na 75,5 % .

Nebyl nalezen žádný rukopis popisující způsob umístění nosních trumpet po operaci nosu (septoplastiky nebo septorinoplastiky).

3.2. Vývoj techniky

Protože neexistovaly žádné publikované studie na toto téma, uvažovali jsme logicky s využitím našich znalostí o strukturách horních cest dýchacích, které by mohly bránit při vynoření z anestezie, a zkoumali jsme různé velikosti a typy nosních trumpet a hodnotili, jak správně umístit nosní trumpety proti nosním dlahám tak, aby se obě vešly do nosní dutiny. Po důkladném vyhodnocení bylo zjištěno, že seříznutí mediální strany vnějšího okraje nosních trumpet umožní, aby se nosní trumpeta plně opřela o nosní dlahu. Díky tomu, že nosní trumpeta a nosní dlaha byly v jedné rovině, tvořily v podstatě jeden celek, pokud jde o umístění do nosní dutiny a horních cest dýchacích. Vzhledem k tomu, že nosní trumpety a nosní dlahy jsou dvě samostatné jednotky, umožňuje přidání lubrikace v podobě mupirocinu jejich snadné vzájemné klouzání s minimálním třením, a nosní trumpety tak mohou být vyjmuty z nosní dutiny, aniž by došlo k vykloubení nebo narušení polohy nosních dlah. Autoři používali tuto techniku více než tři roky u více než stovky pacientů s OSA a dalších pacientů, kteří měli kolabující nebo úzké horní cesty dýchací (tj. morbidně obézní pacienti), aniž by došlo k desaturaci kyslíkem. Techniky se nazývají (1) technika dvojitého soudku pro pacienty, kteří neprodělali operaci nosu, a (2) modifikovaná technika dvojitého soudku pro pacienty, kteří prodělali operaci nosu a mají nasazené nosní dlahy.

3.3. Technika dvojitého soudku pro pacienty, kteří neprodělali operaci nosu, a pro pacienty, kteří mají nasazené nosní dlahy. Popisy technik
3.3.1. Technika pro pacienty, kteří neprodělali operaci nosu (Double Barrel Technique)

Při technice Double Barrel Technique se před extubací pacienta nasadí dvě nosní trumpety (jedna delší nosní trumpeta a jedna kratší nosní trumpeta). Tím, že delší nosní trumpeta sahá dále (k bázi jazyka nebo hypofaryngu) a kratší nosní trumpeta sahá těsně za měkké patro, budou mít pacienti zúžené horní dýchací cesty pro proudění vzduchu (obrázek 1). Kroky při technice dvojité hlavně zahrnují (1) dekongesci nosu oxymetazolinem (pokud pacient nepodstoupil operaci dolní turbinoplastiky), (2) nanesení vrstvy mupirocinové masti na nosní trubice, (3) umístění delší nosní trubice do té nosní dírky, ve které je k dispozici více místa na základě velikosti dolní turbinoplastiky a přítomnosti odchylky nosní přepážky, (4) umístěte menší nosní trubičku do nosní dírky, ve které je k dispozici méně místa, a (5) ponechte nosní trubičky na místě, dokud se pacient nenachází na jednotce postanestetické péče (PACU) a je dostatečně bdělý, aby požádal o odstranění nosních trubiček, načež je lze vyjmout jejich vysunutím.

Obrázek 1
Technika dvojitého barelu. Obrázek demonstruje techniku se dvěma nosními trubicemi v horních cestách dýchacích. V levé nosní dutině a horních cestách dýchacích je delší nosní trubice (žlutá) a v pravé nosní dutině a horních cestách dýchacích je kratší nosní trubice (modrá). Kombinace obou nosních trubic poskytuje fyzikální metodu pro stentování otevřených horních cest dýchacích. Poznámka: obrázek je upravenou verzí příspěvku, který první autor tohoto rukopisu (Macario Camacho) vložil do Wikimedia Commons (obrázky s otevřeným zdrojovým kódem).

3.3.2. Obrázek je upravenou verzí příspěvku, který první autor tohoto rukopisu (Macario Camacho) vložil do Wikimedia Commons (obrázky s otevřeným zdrojovým kódem). Technika pro pacienty po operaci nosu s nasazenými nosními dlahami (modifikovaná technika dvojitého soudku)

Pokud pacienti právě prodělali operaci nosu a mají nasazené nosní dlahy, pak se nosní trubičky umístí laterálně a inferiorně k nosním dlahám pomocí modifikované techniky dvojitého soudku, viz obrázek 2 pro nastavení. Při modifikované technice dvojitého soudku (Modified Double Barrel Technique) (1) dekongestujte nos oxymetazolinem (pokud pacient nepodstoupil operaci dolní turbinoplastiky), (2) odřízněte přibližně jednu třetinu mediální strany vnějšího okraje nosních trumpet, aby se mohly opřít o nosní dlahy (obrázek 2), (3) použijte černý nylonový nebo černý hedvábný steh, aby nosní trumpety zůstaly připevněny k nosním dlahám, aby seděly ve správné poloze, (4) na nosní dlahy a na nosní trumpety naneste vrstvu mupirocinové masti, (5) nasaďte nosní trumpety a nosní dlahy jako celek (začněte špičkou nosních trumpet a poté nasaďte nosní dlahy společně s trumpetami jako celek) (pozn. překl: dbejte na to, abyste na jednu stranu vložili jednu delší nosní trumpetu a na opačnou stranu jednu kratší nosní trumpetu), (6) použijte modrý prolenový steh jako transseptální steh pro zajištění nosních dlah standardním způsobem a (7) černý nylonový nebo černý hedvábný steh se přestřihne a nosní trumpety se odstraní poté, co je pacient na oddělení PACU dostatečně bdělý, aby si vyžádal jejich odstranění. Protože jediným stehem, který drží nosní trumpety k nosním dlahám, je černý steh, po přestřižení černého stehu se nosní trumpety poměrně snadno vysunou, protože jsou nezávislé a pohyblivé.

Obrázek 2
Modifikovaná technika dvojitého barelu. Tato kombinace nosních trumpet a nosních dlah umožňuje současné umístění nosních trumpet v přítomnosti nosních dlah. Odřízněte přibližně jednu třetinu mediální strany vnějšího okraje nosních trumpet a použijte černý steh, abyste je udrželi pohromadě. Zasuňte nosní trumpety a nosní dlahy do nosní dutiny jako celek (začněte špičkou nosních trumpet a poté vložte nosní dlahy společně s trumpetami jako celek). Poznámka: dbejte na to, abyste jednu delší nosní trumpetu umístili na jednu stranu a jednu kratší nosní trumpetu na opačnou stranu.

3.4. Vložte nosní dlahu do nosu. Popis kombinací velikostí nosních trumpet

Vzhledem k tomu, že nosní trumpety jsou různé délky a velikosti, byly na našem pracovišti použity různé kombinace. Obecně se používá kombinace jedné delší nosní trumpety a jedné kratší nosní trumpety, ale vzhledem k tomu, že měkké patro pacientů je různě dlouhé a vzdálenost k hypofaryngu je různá, jsou v tabulce 1 uvedeny kombinace nosních trumpet, které se obvykle používají na našem pracovišti. Obecně platí, že pro menší ženu budou výhodné kratší nosní trumpety (tj. 26-28 francouzských) a pro velké muže delší nosní trumpety (tj. 26-28 francouzských), 30-34 French).

Velikosti pacientů Typické velikosti nosních trumpet (Fr)
Velký muž 34. Jaké jsou typické velikosti nosních trumpet? 30
Střední muž 32, 28
Malý muž 30, 28
Velká žena 32, 28
Střední žena 30, 28
Malá žena 28, 26
Not: Toto je obecný návod; Velikost nosní trubice je však omezena i dalšími fyzikálními atributy, jako je přítomnost odchylek nosní přepážky, velikost dolních turbinátů a celková anatomie horních cest dýchacích. Fr = francouzský.
Tabulka 1
Typické velikosti nosních trumpet a jejich kombinace používané na základě tělesných rozměrů pacientů.

4. Tabulka 1

Typické velikosti nosních trumpet a jejich kombinace používané na základě tělesných rozměrů pacientů. Diskuse

Celkově jsme rádi, že můžeme prezentovat techniky z tohoto rukopisu, protože zlepšily saturaci kyslíkem po anestezii, zejména u pacientů s OSA a morbidně obézních pacientů. Techniky jsou snadno proveditelné. Především tato práce popisuje techniku, která, pokud je nám známo, nebyla dosud v literatuře popsána, a to, že popisuje, jak umístit nosní trumpety u pacientů, kteří podstoupili operaci nosu a mají nasazené nosní dlahy. Nosní trumpety byly bezpečně použity jako metoda, která pomáhá zabránit obstrukci horních cest dýchacích při výstupu z anestezie. Hlavním problémem před vydáním tohoto rukopisu však bylo, že neexistuje žádná publikace popisující metodu umístění nosních trumpet u pacientů, kteří podstoupili nosní operaci. Zpočátku jsme používali pouze jednu nosní trumpetu, ale všimli jsme si, že někteří pacienti měli stále desaturaci. Poté jsme použili dvě nosní trumpety. Zpočátku se používaly nosní trumpety stejné délky; po logické úvaze však autoři dospěli k závěru, že mít jednu kratší a jednu delší nosní trumpetu by ve skutečnosti mnohem lépe stentovalo dýchací cesty. Je logické, že pokud se použijí dvě dlouhé nosní trumpety, pak je možné, že by trumpety mohly sedět v piriformních dutinách nebo na bázi jazyka, a proto by jazyk mohl stále bránit proudění vzduchu a bránit správné ventilaci. Pokud se použijí dvě krátké nosní trubičky, které sahají těsně za měkké patro, mohl by jazyk stále bránit horním dýchacím cestám a negativně ovlivňovat správnou ventilaci pod úrovní nosních trubiček. Pokud však, jak je popsáno v technice dvojitého soudku, umístíte jednu delší trubičku (sahající až k piriformním dutinám nebo na úroveň báze jazyka) a umístíte jednu kratší nosní trubičku, která sahá těsně za měkké patro, pak je velmi pravděpodobné, že kombinace těchto dvou trubiček zajistí otevření horních cest dýchacích (obrázek 1).

Druhá technika dvojitého soudku a modifikovaná technika dvojitého soudku umožnily bezpečné vynoření z anestezie u pacientů s predispozicí k obstrukci horních cest dýchacích. Zde popsané nosní trubice byly na našem pracovišti bezpečně používány více než tři roky, aniž by u některého pacienta došlo ke komplikacím nebo desaturaci. Technika dvojité trubice byla přijata poskytovateli anesteziologických služeb i pro jiné zákroky než zákroky na hlavě a krku, protože umožňuje volný průtok vzduchu při vynoření. U pacientů, kteří podstoupili operaci nosu a je použita modifikovaná technika Double Barrel Technique, usnadňuje barevné kódování stehů také rozlišení mezi stehem, který má být po operaci nosu přestřižen na jednotce intenzivní péče (černá barva pro steh nosní trubice), a stehem, který má být ponechán neporušený (modrá barva pro steh nosní dlahy). Sestrám na oddělení PACU jsme také poskytli školení o správném odstraňování nosních trumpet a naprostá většina z nich bez problémů stříhá černý steh a sama odstraňuje nosní trumpety, jakmile jsou pacienti plně při vědomí a požádají o jejich odstranění. Kromě toho zůstaly dlahy po odstranění nosních trumpet ve všech případech na svém místě, aniž by došlo k jejich posunutí. Ačkoli jsme však nezaznamenali žádné posunutí nosních dlah, je možné, že při nedostatečném mazání mezi nosními dlahami a nosními trubicemi nebo při příliš agresivním odstranění trubic by mohlo dojít k jejich posunutí nebo posunutí.

Nakonec, ačkoli nosní dlahy nejsou ve většině případů příčinou obstrukce horních dýchacích cest, jsou důležité při perioperačním zajištění průchodnosti horních dýchacích cest, zejména během úvodu a výstupu z anestezie. Použití nosních trubic perioperačně u pacientů, kteří mají predispozice k obstrukci horních cest dýchacích, může být důležitým doplňkem při udržování průchodných horních cest dýchacích. Nosní dutina je obecně tuhá struktura tvořená kostí, chrupavkou a neprodyšnými, erektilními měkkými tkáněmi (tj. dolními turbináty, které mohou být malé, střední, velké a velmi velké (stupně 1 až 4)) . Nosní dýchání je obecně preferovanou metodou dýchání a nosní průchodnost je důležitá pro zajištění pozitivního tlaku v dýchacích cestách prostřednictvím anestezie maskou. Použití nosních trubic po operaci poskytuje pevnou a rigidní metodu pro udržení průchodnosti horních cest dýchacích, protože tato zařízení doslova stentují otevřené horní cesty dýchací od nosohltanu až po hypofarynx. Jak však bylo v tomto rukopise popsáno dříve, operace nosu obecně vylučuje, aby si pacienti mohli nechat nasadit nosní trumpety. Zde uvedené techniky Double Barrel a Modified Double Barrel umožňují umístit nosní trumpety oboustranně u pacientů, kteří trpí OSA, jsou obézní, mají kraniofaciální syndromy nebo jsou jinak predisponováni k obstrukci horních cest dýchacích.

5. Závěry

Technika dvojité trubice umožňuje bezpečné vynoření z anestezie u pacientů s predispozicí k obstrukci horních cest dýchacích (například u obstrukční spánkové apnoe a morbidně obézních pacientů). Pokud je nám známo, je modifikovaná technika Double Barrel Technique prvním popisem použití nosních trubic u pacientů, kteří podstoupili operaci nosu a mají nasazené nosní dlahy.

Zveřejnění informací

Názory vyjádřené v tomto rukopise jsou názory autorů a neodrážejí oficiální politiku nebo stanovisko ministerstva armády, ministerstva obrany nebo vlády USA.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.

Konflikt zájmů

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.