Tato klinická studie probíhá v Odense University Hospital v Odense, Dánsko. Studie byla zahájena v roce 2006 a stále probíhá. Schválení bylo uděleno regionální etickou komisí pro kraje Funen a Vejle v Dánsku, číslo schválení #VF 20060002, a od všech účastníků je získán informovaný souhlas.

Studijní populace

Tři sta po sobě jdoucích pacientů s epizodou podezření na nekardiální akutní bolest na hrudi je rekrutováno mezi pacienty propuštěnými z kliniky akutní bolesti na hrudi umístěné na velkém specializovaném kardiologickém oddělení. Všichni pacienti prošli na klinice bolesti na hrudi standardizovaným hodnotícím programem, který vyloučil jakékoli zjevné a významné kardiální nebo nekardiální onemocnění, včetně akutního koronárního syndromu. Po propuštění z kliniky bolesti na hrudi jsou všechny záznamy pacientů prověřeny z hlediska kritérií pro zařazení a vyloučení do této studie a potenciální účastníci jsou kontaktováni osobně nebo telefonicky a vyzváni k účasti.

Kritéria pro zařazení/vyloučení

Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou uvedena v tabulce 1.

Bude veden záznam o počtu osob vyloučených ze studie, stejně jako o osobách, které jsou způsobilé pro zařazení a rozhodnou se nezúčastnit.

Výchozí měření

Zájemci jsou hodnoceni na počátku do sedmi dnů od přijetí. Nejprve vyplní dotazník obsahující informace o bolesti, celkovém zdravotním stavu, povolání, vzdělání, fyzických faktorech a životním stylu, očekávání výsledku léčby a výchozí hodnoty výsledných ukazatelů.

Poté jsou účastníci vyšetřeni pomocí standardizovaného a předem ověřeného protokolu studie . Protokol vyšetření se skládá ze tří částí:

1) Polostrukturovaný rozhovor zahrnující charakteristiku bolesti (frekvence, trvání, lokalizace, vyvolávající a zmírňující faktory), příznaky z oblasti plic a gastrointestinálního systému, anamnézu, výšku a hmotnost a rizikové faktory ischemické choroby srdeční. Dále jsou pacienti rozděleni do tří typů bolesti na hrudi: typická angina pectoris, atypická angina pectoris nebo nekardiální bolest na hrudi v souladu s dánskými a mezinárodními pokyny . Pacienti jsou také zařazeni do jedné ze čtyř tříd závažnosti podle kritérií daných Kanadskou kardiovaskulární společností (CCS) . Kardiovaskulární výkonnost je klasifikována podle New York Heart Association (NYHA) .

2) Celkové zdravotní vyšetření včetně krevního tlaku a pulzu, stetoskopie srdce a plic, palpace břicha, auskultace krku, klinické známky selhání levé komory, neurologické vyšetření horních a dolních končetin z hlediska reflexů, citlivosti na dotek, svalové síly a ortopedické vyšetření krčních a ramenních kloubů s cílem vyloučit syndromy komprese nervových kořenů.

3) Specifické manuální vyšetření svalů a kloubů krku, hrudní páteře a hrudníku, včetně aktivního rozsahu pohybu, manuální palpace na svalovou citlivost na 14 bodech přední hrudní stěny, palpace na segmentální paraspinální svalovou citlivost, pohybová palpace na omezení kloubní hry hrudní páteře (Th1-8) a omezení koncové hry krční a hrudní páteře .

Vyšetřovací program spolu s podrobnou anamnézou použije chiropraktik ke stanovení diagnózy bolesti pohybového aparátu, CTA, podle dříve stanovených kritérií .

Časový plán a přehled sběru dat je uveden na obrázku 1 (upraveno podle Perera et al. (2007)). Časová osa je znázorněna vertikálně a rozdělení účastníků do studijních skupin horizontálně.

MPS

Za účelem vyhodnocení populace z hlediska ischemické choroby srdeční podstoupí všichni pacienti MPS během dvou až čtyř týdnů po základním hodnocení. Pomocí radionuklidů se hodnotí perfuze myokardu, aby se zjistila přítomnost regionálních oblastí se sníženým průtokem krve v důsledku ischemické choroby srdeční. Podrobné postupy MPS jsou popsány v dodatku 1. MPS bude rovněž použita k porovnání a nepřímému ověření muskuloskeletální diagnózy.

RCT

Všichni pacienti s pozitivním výsledkem CTA (odhadem 120 z původních 300 pacientů) budou zařazeni do RCT. Cílem této části studie je zjistit účinnost chiropraktické léčby včetně manipulace páteře ve srovnání s radami na podporu samosprávy. Účastníci jsou způsobilí pro zařazení do RCT pouze v případě, že jsou CTA pozitivní a vyšetřující lékař rozhodne, že vhodnou léčbou by mohla být manipulace. Pacienti, u nichž se manipulace nepovažuje za indikovanou, nebudou do RCT zařazeni.

Randomizace

Randomizační posloupnost s alokačním poměrem 1:1 byla vygenerována počítačem výzkumníkem, který se na projektu nepodílel. Byly vyrobeny postupně očíslované zapečetěné neprůhledné obálky obsahující přidělení léčby pro každého pacienta a způsobilí účastníci si obálku vylosují. Obálky jsou uspořádány do různě velkých bloků. Vyšetřující lékař řídí předání obálky účastníkovi, ale při určování způsobilosti k randomizaci je maskován ohledně přidělení léčby.

Léčba

Účastníci budou randomizováni k jedné ze dvou léčebných metod:

Terapeutická skupina

Účastníci v terapeutické skupině budou přiděleni k chiropraktikovi v jejich místní komunitě. Zúčastnění chiropraktici budou mít vysokoškolské chiropraktické vzdělání a alespoň pětiletou klinickou praxi. Každý chiropraktik zvolí individuální léčebnou strategii na základě kombinace svých poznatků, anamnézy pacienta a pragmatické, běžné praxe. Léčba bude upravena tak, aby odpovídala věku a fyzickému stavu každého pacienta. Léčba však musí zahrnovat vysokorychlostní manipulaci s nízkou amplitudou zaměřenou na hrudní a/nebo krční páteř v kombinaci s některým z následujících postupů: Mobilizace kloubů, techniky měkkých tkání, protahovací, stabilizační nebo posilovací cvičení, tepelná nebo chladová léčba a poradenství. Protokol stanoví až deset léčebných sezení v délce přibližně 20 minut, 1-3krát týdně po dobu čtyř týdnů, nebo dokud se pacient nezbaví bolesti, pokud k tomu dojde v době kratší než čtyři týdny. Typ manipulační techniky nebude standardizován a ošetřující chiropraktik může manipulovat s bederní páteří, pokud se pro to rozhodne. Chiropraktici zaznamenávají typy provedených ošetření při všech sezeních.

Skupina s poradenstvím

Poradenství je poskytováno během přibližně 15minutového sezení po základním hodnocení a je zaměřeno na podporu sebeřízení. Účastníci jsou informováni o tom, že jejich bolest na hrudi má obecně benigní, sebeomezující průběh. Účastníci dostanou individuální pokyny týkající se držení těla a dvou nebo tří cviků zaměřených na zvýšení protažení páteře nebo svalů na základě klinického hodnocení. Je jim doporučeno, aby v případě silné nebo neznámé bolesti na hrudi vyhledali lékařskou pomoc za účelem opětovného posouzení (rodinný lékař, klinika bolesti na hrudi nebo oddělení pohotovosti). Dále je poradní skupina požádána, aby po dobu následujících čtyř týdnů nevyhledávala žádnou manuální léčbu.

Měření výsledků

Výsledky jsou měřeny pomocí dotazníků vlastního hodnocení, které jsou shromažďovány na začátku, po čtyřech týdnech (pouze CTA pozitivní pacienti) a po třech a 12 měsících (všichni pacienti) (viz obrázek 1).

Primární výsledná opatření v RCT

Účastníci jsou požádáni, aby ohodnotili svou nejhorší úroveň bolesti na hrudi během posledního týdne pomocí ordinální 11bodové krabicové stupnice (0 = žádná bolest, 10 = nejhorší možná bolest). Zlepšení bolesti na hrudi hodnotí účastníci na 7bodové ordinální stupnici s odpověďmi od „mnohem horší“ po „mnohem lepší“.

Druhotná výsledná měření

– Ordinální 11bodová krabicová stupnice (0 = žádná bolest, 10 = nejhorší možná bolest) bude použita k hodnocení bolesti na hrudi „nyní“ (tj. v den vyšetření/vyplnění dotazníku) spolu s následujícími typy bolesti za poslední týden: „nejhorší“ a „průměrná“ bolest na hrudi, „průměrná“ bolest hrudní páteře, „průměrná“ bolest krční páteře, „průměrná“ bolest ramen a paží.

– Zlepšení bolesti na hrudi a celkového zdravotního stavu hodnotí účastníci pomocí ordinální sedmibodové stupnice s použitím kategorií: „

– Celkový zdravotní stav se měří pomocí dotazníku Medical Outcomes Study Short Form 36-item Health Survey (SF-36) . Dotazník SF-36 se skládá z 36 položek, které lze kombinovat do osmi vícepoložkových souhrnných skóre: fyzické fungování, vitalita, tělesná bolest, duševní zdraví, sociální fungování, omezení rolí v důsledku fyzického zdraví a v důsledku emočních problémů a celkové vnímání zdraví, plus jedna položka hodnotící změnu zdravotního stavu za poslední rok.

– Škála funkčního stavu specifická pro pacienta je vyvinuta k hodnocení funkčních omezení v různých klinických prezentacích . Účastníci budou požádáni, aby určili tři důležité činnosti, se kterými mají potíže nebo které nejsou schopni kvůli svému problému vykonávat. Kromě specifikace činností budou účastníci požádáni, aby na ordinální 11bodové krabicové škále ohodnotili současnou úroveň obtíží spojených s každou činností.

– Jako zástupný ukazatel pro hodnocení bolesti a kvality života použijeme ukazatele „počet návštěv u rodinného lékaře“, „počet hospitalizací“ a „množství předepsaných léků“. Údaje budou získány z komplexních národních dánských centrálních registrů. Užívání nepředepsaných léků na bolest na hrudi se bude měřit pomocí dotazníků pro vlastní potřebu ve 12. a 52. týdnu.

– Informace o nežádoucích příhodách a vedlejších účincích bude u terapeutické skupiny shromažďovat ošetřující chiropraktik před a po každém léčebném sezení.

Prediktory výsledků

– Před zahájením léčby budou pacienti požádáni, aby ohodnotili svá očekávání vůči přínosům léčby na pětibodové škále, přičemž odpovědi se budou pohybovat od „výrazně se zhorší“ po „výrazně se zlepší“.

– Dotazník Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ) hodnotí vnímání nemoci tím, že se pacientů ptá na jejich vlastní přesvědčení o jejich stavu . Dotazník B-IPQ se skládá z osmi položek, které lze spojit do pěti kognitivních složek: Totožnost, příčina, časová linie, následky a vyléčení/kontrola. Tyto složky dohromady tvoří pacientovo vnímání své nemoci. Všech osm položek se měří pomocí ordinální 11bodové krabicové stupnice.

Náklady na zdravotní péči/analýza nákladové efektivity

Přímé náklady na zdravotní péči, přímé náklady na nezdravotní péči a nepřímé náklady se používají v ekonomickém hodnocení jako ukazatel nákladové efektivity. Údaje o nákladech jsou shromažďovány prostřednictvím dotazníků, které si pacienti sami vyplňují po 12 a 52 týdnech. Přímé náklady pro každého pacienta budou představovat jednoroční souhrnné náklady na zdravotní péči související s bolestí na hrudi na základě využití a odhadovaných nákladů. Využití zdravotní péče (v rámci studie i mimo ni) se měří pomocí standardizovaných formulářů pro ošetření lékařem (každá návštěva chiropraktika, 1.-4. týden) a dotazníků hodnocených samotným pacientem (na začátku a ve 12. a 52. týdnu). Přímé náklady na zdravotní péči zahrnují náklady související se studijní léčbou, využitím služeb poskytovatele zdravotní péče mimo studii, využitím léků a hospitalizací pro bolest na hrudi. Nepřímé náklady na ztrátu produktivity se měří na základě vlastního hodnocení pacienta (12. a 52. týden) pomocí otázek, které měří ztracené nebo ovlivněné pracovní dny nebo dny aktivity v důsledku bolesti na hrudi. Jako index nákladové užitečnosti se používá EuroQol 5D (modifikovaná verze) , víceatributová škála užitečnosti hodnocená samotným pacientem, která měří pět dimenzí (mobilita, péče o sebe, obvyklé činnosti, bolest/nepohodlí a úzkost/deprese). Měří se na začátku a v týdnech 4, 12 a 52.

Analýzy dat

Diagnostická studie

Všechny položky vyšetřovacího protokolu budou porovnávány mezi pacienty s pozitivním a negativním výsledkem CTA. Aby se ukázal význam každé jednotlivé proměnné v rozhodovacím procesu, budou proměnné porovnávány jak v rámci všech zařazených pacientů, tak v podskupinách. Pomocí metody CART (Classification and Regression Trees) bude následně rozhodovací proces rekonstruován do rozhodovacího stromu pro predikci spojitých závislých proměnných (regrese) a kategorických predikčních proměnných (klasifikace). Rozhodovací strom bude porovnán s rekonstruovaným rozhodovacím procesem z Christensenovy studie zahrnující pacienty s chronickou bolestí na hrudi . Bude analyzována shoda mezi starým a novým rozhodovacím stromem. Dále bude porovnán podíl CTA pozitivních pacientů v rámci skupiny pacientů s normální MPS s podílem ve skupině pacientů s abnormální MPS.

Randomizovaná kontrolovaná studie

Velikost studijního vzorku byla odhadnuta na základě údajů ze studie Christensena a kol. Do této studie byli zařazeni pacienti s podezřením na chronickou stabilní anginu pectoris. Zlepšení bolesti na hrudi v posledních dvou týdnech bylo hodnoceno pomocí ordinální pětibodové krabicové stupnice. Při použití těchto výsledků poskytne vzorek 120 pacientů 81% sílu k detekci posunu v rozložení zlepšení bolesti na hrudi z 0 %/5 %/25 %/45 %/25 % na 1 %/10 %/40 %/40 %/9 %, což odpovídá výsledkům studie Christensena et al. Obě studie si nejsou podobné z hlediska charakteristik pacientů (chronická versus akutní bolest na hrudi), hodnotících škál (5bodová krabicová škála versus 7bodová krabicová škála) nebo období hodnocení (dva týdny versus jeden týden). Přesto byla velikost vzorku 120 pacientů považována za dostatečnou.

K porovnání obou intervenčních skupin budou použita základní skóre demografických údajů pacientů (např. věk, pohlaví, doba trvání a anamnéza obtíží), primární a sekundární výsledky. Budou vypočteny a porovnány rozdíly mezi výchozími a následnými měřeními. V případě potřeby bude provedena úprava pro základní proměnnou pomocí analýzy kovariance (ANCOVA). Jako celkový test rozdílů mezi skupinami bude použita konfirmační, sekundární analýza s využitím opakovaných měření, vícerozměrné analýzy kovariance (MANCOVA). Ta bude zahrnovat jak primární, tak sekundární výsledky hodnocené pacienty. Statistická analýza bude provedena na základě principu intention-to-treat, tj. pacienti budou analyzováni v léčebné skupině, do které byli náhodně přiděleni. Nakonec bude na základě předchozí definice úspěchu vypočítán počet potřebný k léčbě. Výsledky zlepšení hodnoceného pacienty budou dichotomizovány a úspěch bude definován jako hodnocení pacientů „lepší“ nebo „mnohem lepší“.

Analýza efektivity nákladů

Srovnání nákladů skupiny s léčbou a skupiny s poradenstvím bude provedeno na základě údajů o přímých a nepřímých nákladech. Rozdíly v nákladech mezi skupinami budou odhadnuty pomocí regresní analýzy, kdy budou všechny náklady související s bolestí na hrudi za rok regresovány na léčbu. Pro porovnání intervencí bude provedena analýza nákladové efektivity pomocí lineární regresní analýzy se smíšeným modelem, přičemž jako efektivní měřítko bude použita bolest hodnocená pacientem. Nakonec bude provedena analýza nákladů a užitku, která porovná intervence pomocí měřítka EuroQol 5-D.

.