Clinical Significance

D-Dimer for Pulmonary Embolism (PE)

Plicní embolie označuje krevní sraženinu nacházející se v plicním řečišti, která vede ke snížení průtoku krve za sraženinou. Zatímco někteří pacienti mohou mít malou plicní embolii, která způsobuje jen málo příznaků, jiní mohou mít velkou plicní embolii blokující hlavní plicní tepnu nebo tepny. Pokud se plicní embolie nachází v hlavních plicních tepnách oboustranně, označuje se jako sedlovitá embolie. Pacient se sedlovou embolií je vystaven vysokému riziku kardiopulmonální zástavy a smrti. Vyšetření D-Dimerů může pomoci při zkoumání diferenciální diagnózy u pacientů, kteří mají příznaky nebo známky, jako je bolest na hrudi, dušnost nebo hypoxie.

Na základě Wellsových kritérií lze pacienty rozdělit do skupin s nízkým, středním nebo vysokým rizikem PE. Wellsova kritéria zohledňují různé rizikové faktory nebo příznaky PE, včetně známek nebo příznaků hluboké žilní trombózy (HŽT), klinického podezření na PE, přítomnosti tachykardie, nedávné imobilizace (nedávné operace), dříve diagnostikované PE nebo HŽT, hemoptýzy a malignity. Dalším skórovacím systémem je Ženevské skóre nebo revidované Ženevské skóre (rGeneva). Ten klasifikuje pacienty jako pacienty s nízkým, středním nebo vysokým rizikem PE. Toto skóre zohledňuje věk pacienta (pokud je starší 65 let), předchozí PE nebo DVT, nedávnou operaci nebo zlomeninu dolní končetiny, aktivní malignitu, hemoptýzu, jednostrannou subjektivní bolest končetiny, jednostrannou citlivost končetiny na pohmat a zvýšenou srdeční frekvenci.

Ohledně toho, zda objednat vyšetření D-Dimerů poté, co jste pacienta skórovali pomocí Wellsových kritérií nebo Geneva/rGeneva skóre, a jak s výsledky naložit, viz přiložené tabulky 1 a 2.

Shrnem však lze říci, že D-Dimer by měl být objednán u pacientů s nízkým rizikem a negativní D-Dimer může u pacientů s nízkým rizikem PE rozumně vyloučit. U pacientů s vysokým rizikem (kam patří i ti, u nichž máte vysoké klinické podezření na PE) by mělo být provedeno spíše zobrazovací vyšetření než D-Dimer jako screeningový test. U pacientů se středním rizikem lze buď získat D-Dimer (negativní D-Dimer by vyloučil PE), nebo rovnou přejít k zobrazovacímu vyšetření, pokud klinické podezření zůstává vysoké.

Zobrazovací vyšetření pro další hodnocení v případě pacienta s vysokým rizikem PE nebo pacienta, který má pozitivní D-Dimer, by mělo zahrnovat buď CT angiogram, nebo ventilačně-perfuzní scan.

Existuje další skórovací systém určený k vyloučení plicní embolie u osob, u nichž je stanoveno nízké riziko PE, nazvaný pravidlo PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out). Pokud pacient nemá žádnou z charakteristik nebo příznaků uvedených v pravidle PERC, není třeba k vyloučení PE vyšetřovat D-Dimer. Odstranění nutnosti vyšetřovat D-Dimer u těchto pacientů sníží počet falešně pozitivních výsledků, a tím sníží počet pacientů, u nichž je nutné rentgenové ozáření pro vyloučení plicní embolie.

D-Dimer pro hlubokou žilní trombózu (DVT)

Hluboká žilní trombóza je krevní sraženina nacházející se v hlubokém žilním systému na rukou nebo nohou. Nejčastěji se nachází v nohách. Příznaky DVT mohou zahrnovat erytém, bolest, otok a zvýšenou teplotu postižené končetiny. Existuje také skóre pro stratifikaci rizika DVT, kterým je Wellsovo kritérium pro DVT. Tento skórovací systém zohledňuje nedávnou malignitu, nedávnou imobilizaci (včetně nedávné operace), asymetrický otok nohy, přítomnost kolaterálních žil, citlivost podél místa podezřelé žíly, dříve diagnostikovanou DVT a vysoké klinické podezření na DVT. Pomocí tohoto skórovacího systému lze DVT buď klasifikovat jako „pravděpodobnou“ nebo „nepravděpodobnou“, nebo ji dále rozdělit na nízkorizikovou, středně rizikovou nebo vysoce rizikovou. V každém případě lze DVT vyloučit při negativním D-Dimeru ve skupině s nízkým nebo „nepravděpodobným“ rizikem. Ve skupinách se středním rizikem, vysokým rizikem nebo „pravděpodobným“ rizikem je při pozitivním D-Dimeru nutné provést zobrazovací vyšetření pomocí ultrazvuku, aby bylo možné DVT vyhodnotit. Opět však platí, že pokud existuje vysoké klinické podezření na DVT, lze objednat ultrazvukové vyšetření bez získání D-Dimeru.

D-Dimer pro diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC)

Diseminovaná intravaskulární koagulace je výsledkem problému s koagulační kaskádou. To může vést buď k nadměrné tvorbě sraženin, pokud se vyvíjí pomalu, nebo ke krvácení, pokud má proces akutní nástup. DIC má vysokou míru úmrtnosti. D-Dimer je jedním z mnoha různých vyšetření, která mohou být nařízena v rámci diagnostického vyšetření DIC. D-Dimer bude výrazně zvýšený, pokud je pacient v DIC. Mezi další vyšetření, jejichž objednání lze zvážit, patří fibrinogen (snížený až normální), počet krevních destiček (nízký), PT/INR (normální až prodloužený) a PTT (normální nebo zvýšený). Tyto laboratoře mohou také pomoci při sledování odpovědi na léčbu DIC, protože by měly mít trend k normálním hodnotám se zlepšením a snad i DIC.

.