Abstrakt

Účel: Cílem této studie bylo zdokumentovat klinické nálezy a management pacienta s bilaterální luxací glóbu a transekcí zrakového nervu. Materiál a metody: Pětadvacetiletá pacientka byla přijata na oddělení urgentního příjmu s oboustrannou traumatickou luxací globu po dopravní nehodě. Výsledky: Vyšetření zrakové ostrosti neprokázalo vnímání světla. Pravá zornice byla rozšířená a oboustranně nereagovala na světlo. Zornice byly oboustranně neporušené. Počítačová tomografie odhalila zlomeniny typu Le Fort II, oboustrannou transekci zrakového nervu a narušení všech extraokulárních svalů. Oční koule pacienta byly oboustranně zmenšeny do očnice. U pacienta se však ve 3. měsíci vyvinula phthisis bulbi na pravém oku. Závěr: Luxace globu představuje dramatický klinický obraz a může vést k rozvoji závažných komplikací v důsledku souběhu úplné disekce zrakového nervu a mnohočetných traumat. I když je luxovaná koule reponována do orbity, stále existuje zvýšené riziko vzniku ftize v důsledku ischemie.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Úvod

Luxace koule je vzácný stav. Může být důsledkem vpichu prstu do očnice při sportovních úrazech nebo těžkých zlomenin očnice a obličeje při dopravních nehodách . Automatická enukleace nebo pokus o traumatickou enukleaci při vyhřezlých poraněních byly zaznamenány při napadeních, včetně těch, která provedli jedinci s psychotickými poruchami nebo problémy se zneužíváním drog . Rizikovými faktory, které přispívají k luxaci glóbu, jsou ochablost periorbitálních měkkých tkání, mělké očnice, exoftalmus a manipulace s víčky. Spontánní luxace byla zaznamenána také u patologických stavů, jako je kraniofaciální dysostóza, Graveova choroba, orbitální tumory a floppy očního víčka .

V předkládané studii uvádíme případ luxace glóbu z očnice s oboustrannou avulzní transekcí zrakového nervu v důsledku dopravní nehody.

Popis případu

Pětadvacetiletá pacientka byla přijata na pohotovostní službu s mnohočetnými úrazy po dopravní nehodě. Pacientka údajně jela na zadním sedadle vozidla bez zapnutého bezpečnostního pásu, když se vozidlo skutálelo z náspu. Pacient byl při vědomí, ale rozrušený. Oboustranné koule byly zcela mimo jamky (obr. 1). Při vyšetření byla pravá zornice rozšířená a oboustranně nereagovala na světlo. Pacient oboustranně nevnímal světlo. Pravá koule byla vzhledově neporušená, ale hypotonická. Přední segment levé koule byl normální, pravý fundus však nebylo možné zobrazit. Vyšetření fundu levého oka odhalilo skvrny krvácení kolem optického disku. Pacient měl hluboké řezné rány o délce 4 cm směrem k pravé laterální části horního rtu a 5 cm na dolní čelisti.

Kraniální a orbitální tomografie odhalila mnohočetné kominutivní zlomeniny nosních kůstek, etmoidální kosti, obou zygomatických kostí, tvrdého patra, pravé maxilární alveolární kosti a pravého pterygoidního výběžku. Zlomeninový oblouk procházel celými stěnami obou očnic s výjimkou očnicových střech, všechny stěny pravé čelistní dutiny a všechny stěny levé čelistní dutiny s výjimkou přední stěny byly klasifikovány jako zlomenina Le Fort II. Vyskytly se také zlomeniny kostěného septa a sfenoidální dutiny. Všechny paranazální dutiny byly vyplněny krví. Byla zjištěna posunutá zlomenina pravého ramusu mandibuly a angulace kondylu na mediální stranu. Došlo ke kominutivní zlomenině levé dolní čelistní jamky v důsledku impakce kondylu.

Pacient měl intraorbitální hematom v pravém oku. Došlo k ruptuře všech extraokulárních svalů obou očí s výjimkou horního a laterálního přímého svalu levého oka. Oboustranné optické nervy byly avulzírovány na vrcholu očnice a retrahovány směrem k zadnímu bulbu (obr. 2). Pravý zrakový nerv byl retrahován 2,5 cm na nosní stranu a levý zrakový nerv byl retrahován 2 cm. Mozkový parenchym byl normální.

Kromě toho byla vykloubena hlavice levé stehenní kosti. Pacientka podstoupila zavřenou redukci a derotační sádrování na ortopedické klinice. Na oddělení plastické chirurgie byla poučena o provádění cviků na otevírání a zavírání čelisti při poškození dolní čelisti.

Přibližně 10 h po přijetí do nemocnice byla pacientce v celkové anestezii provedena redukce koule do očnice. Mezitím byly globule konzervovány a udržovány vlhké pomocí gelu z umělých slz. Spíše než velká operace bylo plánováno provedení redukce glóbu do očnice z důvodu existence oboustranné transekce v oblasti zrakových nervů pacienta, zrakové beznaděje, ruptury zadních extraokulárních svalů a rizika nenalezení přetržených svalů. Během operace byla rozšířena očnice pomocí laterální kantotomie a poté byly glóby šetrně reponovány do orbity za pomoci orbitální desky a Desmarresova retraktoru víček. Pacientka podstoupila oboustrannou dočasnou tarzorafii a byla jí přiložena kompresní podložka a obvaz. Kompresní uzávěr byl odstraněn 3. den a stehy tarsorafie 10. den. V pravé rohovce byl progresivní a nereagující edém. V následujících dnech se objevil vřed doprovázený zmenšením koule na dolní polovině rohovky (obr. 3). Ve 3. měsíci se na pravém oku objevila phthisis bulbi. Na phthisis bulbi byla nasazena protéza (obr. 4). Vyšetření předního segmentu levého oka bylo až na dilataci zornice bez pozoruhodností. Byla zjištěna deviace levého oka směrem nahoru a ven. Oční pohyby byly omezené ve všech směrech pohledu. Vyšetření fundu odhalilo atrofii optiku.

Diskuse

Při luxaci koule mohou být postiženy extraokulární svaly a zrakový nerv na různých úrovních. Extraokulární svaly a zrakový nerv mohou zůstat neporušené, jako u pacientů se spontánní luxací koule, nebo mohou být poškozeny na různé úrovni závažnosti, jako u většiny pacientů s traumatickou luxací koule. Přítomnost avulze zrakového nervu zhoršuje prognózu. Může dojít k částečné nebo úplné avulzi zrakového nervu. V případě úplné avulze zrakového nervu zůstává optická pochva, která je pružnější než zrakový nerv, obvykle připojena ke kouli a zrakový nerv se může jevit normálně. Proto by měl lékař u pacienta se ztrátou zraku tuto skutečnost zvážit. Přestože lamina cribrosa je anatomicky nejslabší částí, ve většině dobře zdokumentovaných případů luxace koule byla zaznamenána transekce zrakového nervu 30-50 mm za koulí . V prezentovaném případě došlo k transekci 25 mm za globusem na pravém oku a 20 mm za globusem na levém oku a bylo zjištěno, že zrakový nerv byl vtažen za globus. Při luxaci koule doprovází ztráta extraokulárních svalů téměř všechny případy poškození nervu. Nejčastěji avulzírované extraokulární svaly jsou v sestupném pořadí četnosti mediální, dolní, horní, laterální přímý a šikmý. Svaly, které lze nejsnáze nalézt uvnitř Tenonova pouzdra a které lze sešít zpět do jejich původního uložení, jsou horní, dolní a laterální přímý sval. V tomto případě byly avulzírovány všechny extraokulární svaly obou očí s výjimkou horního a laterálního přímého svalu levého oka.

Vysvětlení vzniku luxace globu bylo navrženo několika mechanismy. Morris a kol. uvádějí, že podlouhlý nebo klínovitý předmět vstupující do očnice mediálně způsobuje luxaci koule doprovázenou prodloužením nebo přetržením zrakového nervu s využitím nebo nevyužitím nosní stěny jako opěrného bodu. Mnohočetné zlomeniny obličejových a očnicových kostí mohou vést k útlaku v zadní části očnice, zmenšení objemu očnice a posunutí oční koule z jejího pouzdra .

Vzhledem k tomu, že luxace koule souvisí s těžkým kraniofaciálním traumatem nebo zadním přerušením zrakového nervu, dochází často ke komorbiditě s život ohrožujícími komplikacemi, jako je subarachnoidální krvácení, meningitida, únik mozkomíšního moku nebo infarkt bazálních ganglií . Proto je důležité podrobné vyšetření očnice a lebky, aby bylo možné zhodnotit rozsah poškození a určit potřebu následných zákroků.

Zachování zrakových funkcí je primárním cílem v případech luxace koule. V případech neúplné avulze zrakového nervu by měl klinický lékař jednat rychle. Kromě toho by měl být uvolněn sval orbicularis oculi, který může vyvíjet tlak na zrakový nerv a cévní tkáně . V případě úplné avulze zrakového nervu se však vzhledem k absenci zrakové funkce stávají důležitými kosmetické problémy. U těchto pacientů bez zrakové funkce byly navrženy různé přístupy k diskusi o tom, zda má být oční bulva zachována. Pokud je oční koule neporušená, nejčastěji schvalovanou strategií je repozice koule a sešití svalů zpět do jejich normální anatomické polohy . V literatuře jsou popsány i případy, kdy se takto postupovalo při primární enukleaci .

Snížení globusu nemusí být vždy dostatečné pro zachování budoucí životaschopnosti koule. V takových případech současné spojení transekce zrakového nervu a přerušení extraokulárních svalů zhoršuje cévní zásobení glóbu, což může způsobit rozvoj ischemie předního segmentu, oční nekrózy nebo infekce během následného období . Konečným výsledkem může být phthisis bulbi, jako tomu bylo ve zde prezentovaném případě.

Prohlášení o zveřejnění informací

Nikdo z autorů není v souvislosti s předloženým příspěvkem ve střetu zájmů. Pro toto podání nebyla získána žádná finanční podpora.

Autor. Kontakty

Detaily článku / publikace