vydání z března 2014

Ataxie lepku
David Yeager
Today’s Dietitian
Vol. 16 No. 3 P. 16

Výzkum naznačuje, že lepek může způsobovat tento vzácný, ale závažný zdravotní stav.

Dietologové jsou obeznámeni s tím, že celiakie je charakterizována trvalou nesnášenlivostí bílkoviny lepku. Mnozí jsou však méně obeznámeni s výzkumem, který naznačuje, že nesnášenlivost lepku je spojena také se záhadným neurologickým onemocněním zvaným glutenová ataxie.

Ataxie je kromě souvislosti s lepkem stav, který postihuje mozek a způsobuje problémy s rovnováhou a koordinací. U některých pacientů se sporadickou ataxií dochází k progresivnímu onemocnění, které se obvykle objevuje v pozdějším věku a často je spojeno s poruchami chůze a problémy s koordinací. Pokud je ataxie idiopatická, předpokládá se, že příčinou může být imunitní reakce na lepek. Diagnostika lepkové ataxie je však velmi obtížná, protože v současné době neexistují žádné testy, které by ji dokázaly pozitivně identifikovat.

„Neexistují žádné jedinečné klinické příznaky, které by odlišovaly lepkovou ataxii od jiných typů ataxie,“ říká doktor Armin Alaedini, odborný asistent na lékařské fakultě Columbia University Medical Center, který se specializuje na autoimunitní poruchy. „U pacientů se obvykle postupně objevuje ataxie chůze, která je někdy doprovázena příznaky periferní neuropatie. Termín ‚glutenová ataxie‘ se obecně používá pro případy mozečkové ataxie neznámé příčiny, známé také jako sporadická ataxie, která je spojena se zvýšenou hladinou protilátek proti glutenu antigliadinových protilátek.“

Aby to bylo ještě komplikovanější, zatímco některé studie naznačují, že až 20 % lidí se sporadickou ataxií může mít pozitivní test na antigliadinové protilátky, až 15 % lidí bez příznaků ataxie může mít také pozitivní test na antigliadinové protilátky, což naznačuje, že při vzniku ataxie působí další mechanismy, říká doktor Brent L. Fogel, odborný asistent na oddělení neurologie na UCLA David Geffen School of Medicine. Stejně jako pacient, který má pozitivní test na antigliadinové protilátky, může, ale nemusí mít celiakii, nemusí pozitivní test nutně znamenat, že pacient má ataxii. Kromě toho existuje mnoho pacientů se sporadickou ataxií, kteří nemají citlivost na lepek. Mnoho pacientů, které Fogel na UCLA vyšetřuje, je starších 50 let, mají potíže s chůzí a mohou mít mírnou neuropatii. „To popisuje asi 70 % lidí, kteří přijdou na mou kliniku,“ říká. „Takže je opravdu těžké na základě něčích příznaků říci, že za to může lepková ataxie.“

Fogel říká, že rutinně provádí vyšetření na přítomnost antigliadinových protilátek, ale jen zřídka se setkává s případy podezření na lepkovou ataxii, což může být jen odrazem pacientů, které na klinice UCLA vidí.

Hlubší pohled
Pro další studium souvislosti mezi lepkem a ataxií zahájili vědci a neurologové z Kolumbijské univerzity a UCLA výzkumnou studii, která bude hodnotit prevalenci citlivosti na lepek v populaci amerických pacientů se sporadickou ataxií ve srovnání s kontrolní skupinou. V současné době je přihlášeno více než 80 pacientů a nábor bude trvat ještě několik měsíců, říká Alaedini.

Po zahájení studie potrvá provedení analýz přibližně jeden rok. I když je těžké s jistotou říci, jak často citlivost na lepek způsobuje ataxii, může být častější, než si lékaři uvědomují. „Citlivost na lepek je jednou z nejčastějších příčin sporadické ataxie bez rodinné anamnézy a bohužel zůstává nedostatečně diagnostikována,“ říká doktor Marios Hadjivassiliou, profesor neurologie a vedoucí tématu výzkumu neurozánětů v Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust na Sheffieldské univerzitě ve Velké Británii. „Je naléhavě nutné zvýšit povědomí o tomto typu neurologických projevů citlivosti na lepek, protože poškození centra rovnováhy může být časem nevratné.“

Hadjivassiliou je lékař, který objevil a pojmenoval lepkovou ataxii, a hlavní autor studie, která zjistila, že lepek je největší příčinou sporadické idiopatické ataxie.1 Pacienti se sporadickou idiopatickou ataxií měli výrazně častěji pozitivní testy na antigliadinové protilátky než pacienti, jejichž ataxii bylo možné vysvětlit jinými příčinami.1,2 Ačkoli jsou protilátky častěji spojovány s celiakií, pacienti jen zřídka vykazují gastrointestinální příznaky.1,2 Hadjivassiliou doporučuje, aby každý pacient se sporadickou idiopatickou ataxií byl vyšetřen na přítomnost antigliadinových protilátek.

Naneštěstí, pokud je u pacienta diagnostikována glutenová ataxie, existuje jen málo možností léčby. Alaedini říká, že imunomodulační léčba intravenózním imunoglobulinem a bezlepková dieta se v některých studiích ukázaly jako slibné. Obvykle trvá šest měsíců až jeden rok, než mohou lékaři určit účinnost diety, říká Fogel. Pokud se u pacientů během této doby neprojeví žádné zlepšení příznaků, je nepravděpodobné, že příčinou je ataxie lepku, říká.

Jídlo bez lepku
Protože dodržování bezlepkové diety může být pro pacienty náročné, je důležité, aby lékaři úzce spolupracovali s dietology. Hadjivassiliou říká, že klíčem k léčbě ataxie lepku je dobré výživové poradenství. RD poskytují pacientům, kteří přecházejí na bezlepkovou dietu, zásadní podporu.

„Je to bohužel jedna z nejtěžších diet pro lidi, kteří u ní chtějí zůstat, zejména pokud jsou zvyklí na typickou americkou stravu,“ říká Fogel. „Je těžké někoho přimět, aby přešel na bezlepkovou dietu a zůstal na ní bez pomoci dietologa, který mu s tím pomůže tak, aby mu to chutnalo. Lidé nebudou sami úspěšní. Nezařadili bychom někoho na tento typ diety, aniž bychom ho zapojili do spolupráce s odborníkem, který mu pomůže u ní zůstat.“

Aby usnadnila přechod, Marlisa Brownová, MS, RD, CDE, CDN, konzultantka, šéfkuchařka a autorka knih Gluten-Free, Hassle Free a Easy Gluten-Free, začíná dotazováním pacientů na jejich stravovací návyky. Vaření doma je sice náročné, ale nabízí větší kontrolu nad stravou než stravování mimo domov. Brownová pomáhá pacientům upravit oblíbené recepty a navrhuje bezlepkové potraviny, které jsou podobné těm, které již mají rádi, aby změna nebyla příliš náhlá.

Pro ty, kteří se častěji stravují venku, je největší výzvou možnost křížové kontaminace, říká Brownová. Dokonce i něco tak základního, jako je máslo, může být problematické v závislosti na tom, jak se s ním zachází. Brownová poskytuje svým klientům seznamy „bezpečné/nebezpečné“ a seznamy „dotazovaných potravin“ a doporučuje klientům, aby se ptali na vše, čím si nejsou jisti. Nabízí také názvy stravovacích zařízení, která mají dobrou pověst, pokud jde o podávání bezlepkových jídel. I s její podporou mají klienti stále určité potíže s dodržováním bezlepkové diety.

„Snažím se zaměřit na věci, které je učiní šťastnějšími. Jediné, co je někdy rozruší, je, když mluvím o tom, že nemohou konzumovat vůbec žádný lepek,“ říká Brownová. „To je to nejtěžší, že si nemohou dát ani drobeček. Někdo může dát na stůl sýrový talíř, ale pokud jsou na něm krekry, nemůžete si dát ani ten sýr.“

Vzdělávání pacientů o tom, čemu se mají vyhýbat, se týká i nakupování potravin. Rachel Begunová, MS, RDN, konzultantka v oblasti potravin a výživy a odbornice na poruchy související s lepkem, říká, že klienti se musí stát vášnivými čtenáři etiket, aby mohli lepek úspěšně vyloučit. Lepek se používá v široké škále výrobků, proto je podle ní důležité, aby dietologové klienty vzdělávali v tom, jak lepek v balených potravinách odhalit.

Tři obiloviny, které obsahují lepek, jsou pšenice, žito a ječmen, ale pouze pšenice musí být na etiketách obalů zvýrazněna, protože je také významným alergenem. Begunová říká, že zákon o označování potravinových alergenů a ochraně spotřebitele vyžaduje, aby byly významné alergeny na obalech zvýrazněny. Protože se však alergická reakce liší od autoimunitní reakce, žito, ječmen a lepek se zvýrazňovat nemusí. Označování bezlepkových potravin je dobrovolné.

Kromě toho si klienti musí dávat pozor na oves, říká Begun. Oves lepek neobsahuje, ale často je při sklizni, přepravě a výrobě lepkem kontaminován.

„Moje doporučení pro každého, kdo drží bezlepkovou dietu, je zaměřit se na přirozeně bezlepkové potraviny, protože to jsou mnohé z potravin, které stejně podporujeme pro zdravou výživu, jako je ovoce a zelenina, nízkotučné mléčné výrobky, libové kusy masa, rostlinné bílkoviny, jako jsou fazole, ořechy a semena, a samozřejmě bezlepkové celozrnné potraviny,“ říká Begun. „Certifikované bezlepkové výrobky poskytují další vrstvu ochrany, která zajišťuje, že jsou bezlepkové a že nedošlo ke křížové kontaminaci.“

– David Yeager je nezávislý spisovatel a redaktor z Royersfordu v Pensylvánii.

1. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Sharrack B, et al. Gluten ataxia in perspective: epidemiology, genetic susceptibility and clinical characteristics. Brain. 2003;126(3):685-691.

2. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Chattopadhyay AK, et al. Clinical, radiological, neurophysiological, and neuropathological characteristics of gluten ataxia. Lancet. 1998;352(9140):1582-1585.