Klíčová slova

Heterotopické těhotenství; Laparoskopická operace; Nitroděložní těhotenství; Mimoděložní těhotenství

Úvod

Heterotopické těhotenství (HP) je definováno jako koexistence nitroděložního a mimoděložního těhotenství. Bylo považováno za vzácnou událost. Incidence je přibližně 1 na 30 000 těhotenství při spontánním těhotenství, v posledních letech je incidence až 1 % . Výskyt heterotopického těhotenství vzniká v důsledku rostoucí neplodnosti s tubárním faktorem a léčby neplodnosti, jako je indukce ovulace a techniky asistované reprodukce . Po prasknutí mimoděložního těhotenství může masivní krvácení vést k úmrtí více než tří čtvrtin těhotenství v prvním trimestru . Prasklé mimoděložní těhotenství je jedním z důsledků opožděné diagnózy nebo chybné diagnózy, včasná a přesná diagnóza je zásadní pro včasný zásah potenciálně život ohrožujícího stavu. Pro pacientky s intenzivní potřebou zachování nitroděložního těhotenství je pokračování nitroděložního těhotenství a úplné odstranění mimoděložního embrya životně důležité a pro lékaře představuje výzvu.

Ektopické těhotenství HP lze léčit injekcí chloridu draselného a (nebo) metotrexátu do gestačního váčku, laparoskopickou operací a laparotomií. Konzervativní léčba však může způsobit infekci, vnitřní krvácení, perzistenci adnexální masy, fetální toxicitu a lékovou alergii. Asi 55 % pacientek s HP po konzervativní léčbě musí být operováno. Laparatomie je léčebnou metodou pro hemodynamicky nestabilní pacientky a pacientky s těžkou pánevní adhezí, ale laparotomie má více komplikací, jako je velkoobjemové pánevní krvácení, pánevní adheze, intrauterinní potrat embrya, PID atd . V poslední době se k léčbě HP používá laparoskopie, která postupně nahradila laparotomii a jejíž výhodou je dobrá expozice operačního pole, menší pooperační bolest, kratší doba hospitalizace a méně komplikací. Cílem této práce bylo popsat naše zkušenosti, prozkoumat laparoskopické operační techniky a hodnotu při léčbě HP.

Metody

Byl proveden retrospektivní přehled 12 případů HP, které byly diagnostikovány pomocí sérové hladiny β-HCG (lidský choriový gonadotropin) a ultrazvuku a léčeny laparoskopickou operací v První přidružené nemocnici Zhengzhou University od ledna 2013 do ledna 2016. Údaje o věku pacientek, graviditě, probíhajícím těhotenství, gestačním stáří, příznacích, hladině β-HCG v séru a celkovém vzhledu na ultrazvuku byly k dispozici z retrospektivní revize nemocniční a ambulantní zdravotnické dokumentace. Gestační věk byl vypočítán buď podle poslední menstruace, nebo 2 týdny před datem transferu embrya. Všechna ektopická embrya se nacházela ve vejcovodech.

Operační postup

11 pacientek podstoupilo částečnou salpingektomii na postižené straně s cílem snížit výskyt přetrvávajícího pooperačního EP nebo míru recidivy a ochránit funkci vaječníků. Jedna pacientka s prasklou EP podstoupila salpingektomii z důvodu masivního krvácení. K minimalizaci účinků anestetik na plod byla po ukončení přípravy k operaci zahájena celková anestezie. Pacientky byly v endotracheální celkové anestezii s propofolem, fentanylem a midazolamem. Průběžně byl monitorován krevní tlak, transkutánní saturace kyslíkem, elektrokardiogram a tlak oxidu uhličitého (CO2). Pacienti byli uloženi do polohy na zádech, po vytvoření pneumoperitonea CO2 byl konec hlavy snížen přibližně na 15 stupňů (Trendelenburgova poloha 15). Byl proveden řez o délce 1 cm těsně nad pupkem. Primární punkce byla provedena 10mm trokar-kanylou a byl zaveden laparoskop. Břicho bylo nafouknuto CO2 a udržován tlak 10 mm Hg. Pod přímou vizualizací videolaparoskopu byly zavedeny 5 mm a 10 mm pomocné porty pro nástroje v levém dolním kvadrantu. Během intraoperačního výkonu byly zjištěny 2 případy se závažnými pánevními adhezemi a poté byl přidán čtvrtý 5 mm port v pravém dolním kvadrantu. K adheziolýze byla použita studená nůžková disekce s bipolární koagulací. Obě strany hmoty (gestační váček) a mezosalpinx byly sevřeny tkáňovým uzávěrem (Hem-o-lock clip) a poté byla hmota odstřižena pomocí nůžek. V jednom případě došlo k ruptuře EP a poté byla provedena salpingektomie. Proximální část vejcovodu a mezosalpinx byly sevřeny Hem-o-lock klipem a poté byl vejcovod odstraněn nůžkami. Na konci zákroku bylo břicho vypláchnuto do čista. Během zákroku byla manipulace s dělohou minimální a zvláštní pozornost měla být věnována tomu, aby nedošlo k podráždění vaječníku v hyperstimulačním stavu. Operace byly ukončeny co nejdříve.

Výsledky

Dvanáct pacientek podstoupilo laparoskopickou operaci heterotopické gravidity. Z těchto žen 6 pacientek otěhotnělo prostřednictvím in vitro fertilizace a transferu embryí, 5 pacientek prostřednictvím indukce ovulace klomifenem a u jedné pacientky se jednalo o spontánní těhotenství. Tři pacientky měly v anamnéze předchozí operaci adnex, 7 pacientek mělo v anamnéze PID. Medián věku, gravidity a gestačního stáří v době laparoskopické operace byl 28,5 roku (rozmezí 26-35 let), 2 (rozmezí 1-3) a 6+5 gestačních týdnů (rozmezí 5+6-8 gestačních týdnů). Všechny pacientky byly diagnostikovány transvaginálním ultrazvukem: gestační váčky byly viditelné v 5 případech, zatímco u ostatních byla prokázána adnexální masa. Mimoděložní embrya 9 případů se nacházela v ampuli vejcovodu, 2 byla nalezena v istmu a byla v intersticiu. Naměřené hodnoty β-HCG v séru se pohybovaly od 79324 do 127805 mIU/ml. Medián operační doby byl 12 min (rozmezí 8-20 min) a průměrná krevní ztráta byla 21,4 ml (rozmezí 2-200 ml). V jednom případě s prasklou pravou ampulární graviditou bylo hemoperitoneum přibližně 200 ml. Nikdo nepotřeboval krevní transfuzi. Průměrná doba pooperační hospitalizace byla 3 dny (rozmezí 2-6 dnů). Všechny ženy byly po laparoskopické operaci propuštěny z nemocnice bez komplikací. Patologické vyšetření excidované tkáně odhalilo choriové klky, které potvrdily diagnózu tubárního těhotenství.

10 žen donosilo své těhotenství do termínu. Z žen, které porodily, osm žen podstoupilo porod císařským řezem, dvě ženy porodily vaginálně. U dvou žen se nepodařilo těhotenství udržet. U jedné ženy došlo osm dní po operaci k vynechanému potratu. U druhé došlo k potratu v důsledku předčasného protržení vaku blan v 15. týdnu. Apgar skóre novorozenců se pohybovalo od 9 do 10 bodů, porodní hmotnost od 2,8 ~ 3,7 kg. Všichni novorozenci v této skupině se narodili bez vrozených vad.

Diskuse

Etiologie heterotopického těhotenství

Heterotopické těhotenství je obvykle závažný akutní a potenciálně život ohrožující stav pro ženu a nitroděložní těhotenství. Mnoho predispozičních faktorů způsobujících heterotopické těhotenství je totožných s těmi, které predisponují k mimoděložnímu těhotenství . Za prvé jsou to ovulační faktory, jako je mnohočetná ovulace nebo ovulační hyperstimulační syndrom způsobený užíváním léků k indukci ovulace aplikací léků (řízená ovariální hyperstimulace: COH). Pravděpodobnost výskytu HP je výrazně vyšší u těhotenství spojených s COH než u těhotenství bez COH. Za druhé, mimoděložní těhotenství je spojeno s oplodněním in vitro a přenosem embrya (IVF-ET). A v případě IVF-ET mezi významné rizikové faktory pro HP patřily mimoděložní těhotenství v anamnéze, potrat v anamnéze a OHSS . Za třetí, tubární faktor je nejvýznamnějším rizikovým faktorem souvisejícím s mimoděložním těhotenstvím. V této skupině mělo HP po léčbě neplodnosti s tubárním faktorem 8 žen.

Včasná diagnóza

Včasná diagnóza HP je definována před 7. týdnem těhotenství nebo před prasknutím HP . Časná diagnostika heterotopického těhotenství je vzhledem k absenci klinických příznaků poměrně obtížná. Torze adnex, hemoragické žluté tělísko, ovariální cysta, tubo-ovariální absces a apendicitida mohou napodobovat příznaky mimoděložního těhotenství . Ultrazvukové hodnocení je zlatým standardem pro diagnózu,s nálezem druhého gestačního váčku nebo komplexního útvaru kromě nitroděložního těhotenství . Míra detekce heterotopického těhotenství pomocí transvaginálního ultrazvukového vyšetření se může pohybovat od 41 % do 84 % . Na možnost HP je třeba mít podezření u žen podstupujících techniky asistované reprodukce, užívajících léky na indukci ovulace a vykazujících akutní bolesti v podbřišku, peritoneální dráždění, hypovolemický šok. U vysoce rizikových pacientek, zejména těch, které podstoupily ART léčbu, by mělo být k diagnostice provedeno transvaginální ultrazvukové vyšetření v 5. týdnu těhotenství (18 dní po ET) . A studie navrhuje 21 dní po implantaci, pokud je hladina HCG v séru >1000 mIU/ml, pak bylo podezření na vícečetné těhotenství nebo HP . Pokud je hladina β- HCG v krvi výrazně vyšší než u jednočetného těhotenství, zatímco ultrazvukem je zjištěno jedno nitroděložní těhotenství, i když ultrazvuk neprokáže žádnou adnexální masu, nebo nepotvrzená přesná lokalizace těhotenství, mělo by se o HP velmi uvažovat, mělo by se provést intenzivní sledování včetně opakovaného ultrazvukového vyšetření a sériového vyšetření β-HCG v séru. Někdo se však domnívá, že diagnostická role hladiny β-HCG u heterotopického těhotenství je sporná . Ultrazvukové vyšetření kombinující sériové testy β-HCG v séru je důležitým způsobem diagnostiky heterotopického těhotenství.

Anestetický management laparoskopické chirurgické léčby HP

Teratogenní účinky anestetik často upoutávají naši pozornost. Ačkoli nejsou známy žádné teratogenní účinky při použití běžně podávaných anestetik ve standardních koncentracích v jakémkoli gestačním věku , měla by být přijata určitá opatření k minimalizaci nežádoucího účinku. Anestezie byla zahájena po dezinfekčním procesu a přípravě všech laparoskopických chirurgických nástrojů. Měla by být použita anestetika, která mají minimální nežádoucí účinek na plod. V této skupině byly k anestezii použity propofol, fentanyl a midazolam. Fentanyl poskytuje rychlý nástup, kardiovaskulární stabilitu a má krátký poločas rozpadu. Bylo zmíněno, že kombinace propofolu, fentanylu a midazolamu byla často používána u pacientek po IVF s relativně nízkým rizikem nežádoucích účinků na kvalitu oocytů a embryí a počet těhotenství . Přehled neobstetrických operací zahrnujících těhotné ženy mezi 4. a 20. gestačním týdnem naznačil, že anestezie mezi 4. a 20. gestačním týdnem je bezpečná .

Bezpečnost, proveditelnost a dovednosti laparoskopické chirurgické léčby HP

Léčba heterotopického těhotenství má za cíl úplné odstranění extrauterinního těhotenství a zároveň co nejmenší invazivitu, aby byl zachován normální vývoj intrauterinního těhotenství. Příznivý perioperační management a profylaktická léčba by měly být podány včas v případě potratu. Zatím nebyl stanoven žádný standardní protokol chirurgické léčby, ale v mnoha studiích je laparoskopická operace přijímána jako standardní metoda chirurgické léčby mimoděložního těhotenství . Byly prokázány výhody laparoskopické operace, včetně dobré expozice operačního pole, menšího počtu operačních ran, menší intraoperační krevní ztráty, menší pooperační bolesti, kratší hospitalizace a rychlejšího návratu k běžné činnosti. Laparoskopická operace má u těhotné pacientky navíc výhodu menší manipulace s dělohou, což může vést ke snížení míry potratů a předčasných porodů. V této skupině nebyly zaznamenány žádné závažné intraoperační ani pooperační komplikace. Domníváme se, že tyto výsledky dokazují, že laparoskopická operace mimoděložního těhotenství HP je bezpečná, proveditelná a účinná, i když jsou zapotřebí další výzkumy. Pokud jde o tlak pneumoamnia, některé zprávy navrhovaly udržovat intraabdominální insuflační tlak nižší než 12 mmHg, aby se zabránilo zhoršení plicní fyziologie u gravidních žen . V této skupině pacientek byl nitrobřišní tlak nastaven na 10 mmHg a všichni novorozenci byli normální. Mechanická stimulace dělohy a vaječníků by měla být minimalizována, aby se předešlo potratu a zabránilo se endokrinním změnám.

Závěr

Závěrem lze říci, že heterotopické těhotenství již není vzácnou událostí vzhledem k anamnéze PID, rozšířenému a stále častějšímu používání ART a indukci ovulace. Laparoskopická operace provedená zkušeným chirurgem je pro léčbu heterotopického těhotenství proveditelná a bezpečná a je vhodné ji propagovat.

Konflikt zájmů

Prohlašujeme, že nejsme ve střetu zájmů.

  1. Lee JS, Cha H, Han AR, Lee SG, Seong WJ (2016) Heterotopické těhotenství po přenosu jednoho embrya. Obstet Gynecol Sci 59: 316-318.
  2. DeVoe RW, Pratt JH (1948) Simultaneous intrauterine and extrauterine pregnancy. Am J Obstet Gynecol 56: 1119-1126.
  3. Li J, Kong L,Yang J, Niu G, Li F (2016) Management heterotopického těhotenství. Medicine 95:e2570.
  4. Uysal F, Uysal A, Oztekin DC, AvcÃâñ MS (2013) Heterotopické čtyřčetné těhotenství a úspěšný výsledek u dvojčat. Arch Gynecol Obstet. 288: 715-717.
  5. Farquhar CM (2005) Ectopic pregnancy. Lancet 366: 583-591.
  6. Yu Y, Xu W, Xie Z, Huang Q, Li S (2014) Management and outcome of 25 heterotopic pregnancies in Zhejiang, China. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 80: 157-161.
  7. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, Jamieson DJ, Reynolds MA, et al. (2007) A comparison of heterotopic and intrauterine-only pregnancy outcomes after assisted reproductive technologies in the United States from 1999 to 2002. Fertil Steril. 87: 303-309.
  8. Jeon JH, Hwang YI, Shin IH, Park CW, Yang KM, et al. (2016) The risk factors and pregnancy outcomes of 48 cases of heterotopic pregnancy from a single center. J Korean Med Sci 31: 1094-1099.
  9. Wang LL, Chen X, Ye DS, Liu YD, He YX, et al. (2014) Misdiagnosis and delayed diagnosis for ectopic and heterotopic pregnancies after in vitro fertilization and embryo transfer. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 34: 103-107.
  10. Ljuca D, Hudi ÃâĂâ¡ I, Had ÃâĂ¾ imehmedovi ÃâĂâ¡ A(2011) Heterotopické těhotenství při přirozeném početí – naše první zkušenosti: kazuistika. Acta Clin Croat 50: 249-252.
  11. Petrides A, Mahboob S, Sayegh S (2015) Heterotopické těhotenství: A not so rare entity. Ultra Med Bio 41: S123-S124.
  12. Umranikar S, Umranikar A, Rafi J, Bawden P, Umranikar S, et al. (2009) Akutní projev heterotopického těhotenství po spontánním početí: kazuistika. Cases J 2: 9369.
  13. Sgantha SE, Webster S, Sundar E, Lenton EA (2000) Predictive value of plasma human chorionic gonadotrophin following assisted conception treatment. Hum Reprod 15: 469-473.
  14. Ninke T, Thoma-Jennerwein S,Blunk J, Annecke T (2015) Anesthesia and pain management during pregnancy. Anaesthesist 64: 347-356.
  15. de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, Castilla JA, Ferraretti AP, et al. (2010) Assisted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 25: 1851-1862.
  16. Circeo L, Grow D, Kashikar A, Gibson C (2011) Prospective, observational study of the depth of anesthesia during oocyte retrieval using a total intravenous anesthetic technique and the Bispectral index monitor. Fertil Steril 96: 635-637.
  17. Matthey PW, Finegan BA, Finucane BT (2004) The public’s fears about and perceptions of regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 29: 96-101.
  18. Vlahos NF, Giannakikou I, Vlachos A, Vitoratos N (2009) Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologies. Int J Gynaecol Obstet 105: 201-205.
  19. Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ (1997) Laparoskopie během těhotenství: studie pěti parametrů výsledků u plodu s využitím švédského zdravotního registru. Am J Obstet Gynecol 177: 673-679.
  20. Koo FH, Wang KC, Chen CY, Chang WH, Yeh CC, et al. (2013) An 11-year experience with ovarian surgery during pregnancy. J Chin Med Assoc 76: 452-457.
  21. Eom JM, Choi JS, Ko JH, Lee JH, Park SH, et al. (2013) Surgical and obstetric outcomes of laparoscopic management for women with heterotopic pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 39: 1580-1586.
  22. Malangoni MA(2003) Gastrointestinální chirurgie a těhotenství. Gastroenterol Clin North Am 32: 181-200.

By: adminPosted on

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.