Jaterní hydrotorax se vyskytuje u 5-10 % pacientů s cirhózou (1). Téměř všichni pacienti s jaterním hydrotoraxem mají také ascites. Mechanismem jaterního hydrotoraksu je zřejmě průchod ascitické tekutiny defekty v bránici. Protože tlak v pleurálním prostoru je nižší než tlak v dutině břišní, tekutina se přesouvá do pleurálního prostoru a mnoho pacientů s jaterním hydrotoraxem má celý hemithorax vyplněný tekutinou. To může vést k vysilující dušnosti. Pleurální tekutina je obvykle na pravé straně (1).

Pokud se setkáte s pacientem s jaterní cirhózou a pleurálním výpotkem, je pro stanovení diagnózy jaterního hydrotoraksu důležité odebrat vzorek ascitické i pleurální tekutiny. V jedné sérii 60 pacientů s cirhózou a pleurálním výpotkem byla u 18 pacientů stanovena jiná diagnóza než jaterní hydrotorax (2). Alternativní diagnózy zahrnovaly spontánní bakteriální pleuritidu u devíti, tuberkulózu u dvou, adenokarcinom u dvou, parapneumonický výpotek u dvou a nediagnostikovaný výpotek u tří pacientů (2). Většina pacientů s jaterním hydrotoraxem bude mít podle Lightových kritérií transsudativní pleurální výpotek, ale jedna studie (3) uvádí, že pleurální tekutina z 18 (18 %) ze 102 jaterních hydrotoraxů splňovala Lightova exsudativní kritéria. Lightova kritéria splňovalo jen málo pacientů a většina z nich měla gradient sérové a pleurální tekutiny vyšší než 3,1 g/dl (3).

U pacientů s ascitem a pleurálním výpotkem je důležité vyloučit spontánní bakteriální infekci pleurálního prostoru. Tuto jednotku raději nazývám spontánní bakteriální pleuritida (4) a je do jisté míry analogická spontánní bakteriální peritonitidě. V jedné sérii 18 případů spontánní bakteriální pleuritidy byla ve 14 případech současně přítomna bakteriální peritonitida (5). Kritéria pro stanovení diagnózy zahrnují pozitivní bakteriální kultivaci a počet neutrofilů v pleurální tekutině vyšší než 250 buněk/mm3 nebo počet neutrofilů v pleurální tekutině vyšší než 750 buněk/mm3 (6). Léčbou spontánní bakteriální pleuritidy jsou antibiotika. Hrudní sondy nejsou nutné.

Léčba jaterního hydrotoraksu je obtížná. Počáteční léčbou by měla být dieta s nízkým obsahem soli plus diuretika. Nejlepším diuretickým režimem je pravděpodobně kombinace furosemidu a spironolaktonu (7). Přibližně 25 % pacientů je však na tento režim refrakterních a je indikována další léčba (1). Definitivní léčbou je transplantace jater (8), ale mnoho pacientů není kandidáty na tuto léčbu.

Další nejlepší léčbou jaterního hydrotoraku je implantace transjugulárního intrahepatálního portálního systémového zkratu (TIPS) (9). V jedné studii (9) bylo 60 pacientů s refrakterním hydrotoraxem randomizováno k TIPS nebo opakované velkoobjemové torakentéze. Pacienti, kteří podstoupili zákrok TIPS, žili déle a při následném sledování měli méně ascitu, zatímco incidence k jaterní encefalopatii byla v obou skupinách podobná.

Jestliže není k dispozici transplantace jater a TIPS, jaké jsou terapeutické možnosti? Opakované velkoobjemové torakentézy jsou jistě horší než TIPS. Další alternativou je videotorakoskopie s uzávěrem do bráničního defektu a pleurodéza (10). V jedné sérii 18 pacientů (10), kteří byli podrobeni tomuto zákroku, byla průměrná doba hospitalizace 15 dní a do 3 měsíců od zákroku byla zaznamenána 30% mortalita.

Pleurodéza byla zkoušena pro léčbu jaterního hydrotoraksu, ale je relativně neúčinná. Při tabelaci 11 sérií s celkem 189 pacienty, u nichž byla pleurodéza provedena, byla celková úspěšnost 50 % a průměrná doba trvání hrudní drenáže byla 9 dní (1). Jistě by byly žádoucí lepší alternativy.

Jako taková alternativa se jeví implantace zavedeného tunelového pleurálního katétru, jak ji v tomto čísle časopisu AnnalsATS popsali Chen a kolegové (str. 862-866) (11). Zavedli 25 indwellingových pleurálních katétrů u 24 pacientů s jaterním hydrotoraxem a uvedli, že žádný pacient následně nevyžadoval žádný pleurální zákrok. Působivé je, že ke spontánní pleurodéze došlo u 8 (33 %) z 24 pacientů a průměrná doba do spontánní pleurodézy byla 132 dní. Všech osm katétrů bylo úspěšně odstraněno bez opětovné akumulace pleurální tekutiny.

V souvislosti se zavedenými pleurálními katétry se vyskytly významné nežádoucí účinky. U čtyř (16,7 %) pacientů došlo k infekci pleurální tekutiny a u tří z těchto pacientů byl katétr odstraněn. Jeden z těchto tří pacientů následně podstoupil opakované zavedení indwellingového pleurálního katétru a došlo u něj ke spontánní pleurodéze.

Neexistence nežádoucích účinků je poněkud překvapivá vzhledem k tomu, že v předchozí studii (12) byly zaznamenány významné nežádoucí účinky při zavedení hrudního katétru pro jaterní hydrotorax. V této studii byl hrudní drén zaveden 17 pacientům pro jaterní hydrotorax a u 16 z nich se vyskytly komplikace. Komplikace zahrnovaly akutní poškození ledvin u 11, pneumotorax u sedmi, empyém u pěti, encefalopatii u tří a pneumonii u tří pacientů (12).

V současné studii jsou určité nedostatky. Za prvé, do studie byli zahrnuti pouze pacienti, kteří byli považováni za kandidáty na transplantaci jater nebo TIPS. Není proto známo, zda by umístění tunelového pleurálního katétru bylo vhodnou alternativou pro pacienty, kteří nejsou kandidáty na transplantaci jater nebo TIPS. Za druhé, autoři neuvádějí, kolik tekutiny bylo odsáto a zda u pacientů došlo k akutnímu poškození ledvin nebo abnormálním elektrolytům, jak se to stalo při zavedení hrudní rourky. Zatřetí nebyla k dispozici žádná kontrolní skupina pro srovnání. Za čtvrté, vzorek byl malý.

Závěrem lze říci, že studie Chena a kolegů (11) ukazuje, že pacienti s jaterním hydrotoraxem, kteří jsou refrakterní na diuretickou léčbu, mohou být léčeni pomocí zavedeného tunelového pleurálního katétru. Léčba zavedeným katétrem může sloužit jako most k transplantaci plic nebo TIPS. Zavedení indwellingového pleurálního katétru je jistě méně invazivní než videotorakoskopie s opravou bráničního defektu a pleurodézou. Míra infekce 16,7 % je znepokojující, ale zdá se, že infekce jsou zvládnutelné. Domnívám se, že je pravděpodobné, že zavedení nitroděložního tunelového pleurálního katétru se stane standardní léčbou jaterního hydrotoraksu.