BEDSIDE MEDICINE

Rok : 2015 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 128-129

Adolf Kussmaul a Kussmaulovo znamení
Navreet Singh1, Devinder Singh Chadha2, Prashant Bharadwaj3, Naveen Agarwal1
1 Department of Cardiology, Command Hospital, Chandimandir, Panchkula, Haryana, India
2 Department of Cardiology, Military Hospital, Pune, Maháráštra, Indie
3 Oddělení kardiologie, Armádní nemocnice, Nové Dillí, Indie

Korespondenční adresa:
Navreet Singh
Command Hospital, Chandimandir – 134 107, Panchkula, Haryana
Indie

Zdroj podpory: MUDr: Žádný, střet zájmů: Žádný

Kontrola

DOI: 10.4103/2395-5414.166317

Kussmaulova nám poskytla tři důležité znaky: Pulses paradoxus, Kussmaulův příznak a Kussmaulovo dýchání. Tento článek pojednává o Kussmaulově znamení, jeho objevu, prvním popisu, patofyziologii a výjimkách.

Klíčová slova: Kussmaulův dech: Kussmaulovo znamení, pulsus paradoxus

Jak citovat tento článek:
Singh N, Chadha DS, Bharadwaj P, Agarwal N. Adolf Kussmaul and Kussmaulův příznak. J Pract Cardiovasc Sci 2015;1:128-9

Definice

Paradoxní zvýšení nebo ztráta normálního fyziologického vzorce klesajícího jugulárního žilního tlaku (JVP) s vdechem se běžně označuje jako Kussmaulovo znamení.

Klinický význam

Tento klinický příznak ukazuje na přítomnost významné perikardiální konstrikce.

Historie

Adolf Kussmaul se narodil 22. února 1822 ve Wurzburgu v Německu . Byl nejstarším ze sedmi dětí, jeho dědeček i otec byli lékaři, a tak se s medicínou setkával již od mládí. Vynikal ve studiu na univerzitě v Heidelbergu a v roce 1845 byl ve svých 23 letech jmenován profesorem medicíny. Měl rozmanité klinické zájmy a zahrnoval téměř všechny aspekty medicíny.

Obrázek 1: Adolf Kussmaul (1822-1902). Klikněte zde pro zobrazení

V článku z roku 1873 nazvaném „Ueber Schwielge Mediastinopericarditis und den Paradoxen Puls“ („O kalózní mediastinoperikarditidě a paradoxním pulzu“) popsal jev, původně objevený Greisingerem v roce 1854, při němž „krční žíly značně zduří a při každém vdechu lze zaznamenat mírné zvětšení jejich obsahu.“
Jemu se také připisuje živý popis abnormálního namáhavého dýchání při diabetické ketoacidóze, obecně známého jako Kussmaulovo dýchání. Kussmaul zemřel 28. května 1902 ve věku 80 let na koronární aterosklerózu.
Důkladná pozorování a klinicko-patologické korelace Adolfa Kussmaula nám poskytly odkaz tří důležitých fyzikálních znaků: Kussmaulovo znamení a Kussmaulovo dýchání Více informací. Všechny tyto znaky se stále používají při diagnostickém hodnocení pacientů, a to i přes rozšíření technologií pro potvrzení diagnóz perikardiální tamponády, konstriktivní perikarditidy a metabolické acidózy,

Fyziologie a patofyziologie

Krční žilní puls se pozoruje u pacienta v sedě nebo pololeže. Poté se šikmo posvítí paprskem světla na pravou vnitřní krční žílu mezi oběma hlavicemi sternocleidomastoidního svalu a určí se její horní úroveň. Sleduje se vzestup horní hladiny JVP před a po vdechnutí, aby se zjistila přítomnost nebo nepřítomnost Kussmaulova příznaku.
U zdravých jedinců je tlak v pleurální, perikardiální a mediastinální dutině téměř stejný, což je způsobeno poddajností pleury a perikardu. Za stavu bez onemocnění vytváří inspirace negativní intrapleurální (nitrohrudní) tlak, zatímco kontrakce bránice vytváří zvýšení nitrobřišního tlaku. Tento tlakový rozdíl zvyšuje rychlost žilního návratu do pravé části srdce. Pravá síň, pravá komora (RV) a plicní cévy, které mají nízký tlak, a poddajné komory redistribuují zvýšený návrat během vdechu, aniž by došlo k výraznému zvýšení tlaku v pravé síni. U pacientů s konstriktivní perikarditidou je naopak osrdečník nekompliantní a výsledkem je neúspěšná redistribuce zvýšeného systémového žilního návratu. V důsledku toho tlak v pravé síni stoupá mnohem více než pokles pleurálního tlaku, což způsobuje inspirační distenzi krčních žil.
Tento paradoxní vzestup tlaku v pravé síni není jedinečný pro perikardiální konstrikci, ale je pozorován u mnoha patologických stavů s poruchou plnění pravé komory. Ty jsou pozorovány u následujících stavů:

• Mechanická nepružnost a „obalení“ konstriktivní perikarditidou
• Plasticita nebo hypoelasticita myokardu fibrózou a infiltrativní (restriktivní) kardiomyopatií
• Zhoršené plnění a funkce pravé komory v důsledku pravostranného infarktu myokardu, masivní plicní embolie, pravostranného srdečního selhání a trikuspidální stenózy.

Neschopnost srdečních komor pojmout zvýšený žilní návrat, zejména na pravé straně, a zvýšený tlak v síních je předpokladem pro to, aby byl Kussmaulův příznak prokazatelný.
U levostranného srdečního selhání vedoucího k městnavým rysům je však fyziologická poddajnost stále zachována, a proto je Kussmaulův příznak negativní.

Proč není Kussmaulův příznak u srdeční tamponády?

Přítomnost Kussmaulova příznaku u pacientů s konstriktivní perikarditidou a/nebo restriktivní kardiomyopatií a nikoliv srdeční tamponádou lze vysvětlit fyziologickými rozdíly ve vzorcích plnění. U konstriktivní perikarditidy nebo restriktivní kardiomyopatie brání omezení diastolického plnění RV pevný, méně poddajný konstriktivní perikard, resp. myokard. To znamená, že při vyšších plnicích objemech dochází ke ztrátě efektivní „elasticity“ tenkostěnného RV. Navíc se inspirační hrudní a břišní tlakový gradient nepřenáší do srdečních komor kvůli nepružnému perikardu. To má za následek paradoxní zvýšení JVP při vdechu. Při srdeční tamponádě dochází ke „spřaženému omezení“ levé komory (LK) i RV, protože zvýšení nitrohrudního tlaku se přenáší rovnoměrně přes perikard na obě komory a stlačuje celé srdce během vdechu. Vzhledem k větší vzájemné závislosti komor má zvýšené inspirační plnění RV za následek úměrné snížení plnění LK, což způsobuje pulsus paradoxus a nikoli Kussmaulův příznak.
V porovnání se „spřaženým omezením“ u srdeční tamponády tak u konstriktivní perikarditidy dochází k „nespřaženému omezení“, kdy je tenkostěnná pravá komora omezována více než LK.
Srdeční stavy s pozitivním Kussmaulovým příznakem

• Konstriktivní perikarditida
• Restriktivní kardiomyopatie
• Prava komorový infarkt myokardu
• Masivní plicní embolie
• Těžká plicní hypertenze
• Pravé srdeční selhání
• Pravá-boční srdeční nádory
• Obstrukce horní duté žíly.

Finanční podpora a sponzorství
Nulové.
Střety zájmů
Neexistují žádné střety zájmů.

	Meyer TE, Sareli P, Marcus RH, Pocock W, Berk MR, McGregor M. Mechanism underlying Kussmaul’s sign in chronic constrictive pericarditis. Am J Cardiol 1989;64:1069-72.
	Takata M, Beloucif S, Shimada M, Robotham JL. Průtoky horní a dolní dutou žílou během dýchání: Patogeneze Kussmaulova příznaku. Am J Physiol 1992;262(3 Pt 2):H763-70.
	Johnson SK, Naidu RK, Ostopowicz RC, Kumar DR, Bhupathi S, Mazza JJ, et al. Adolf Kussmaul: Kussulmaul: Významný klinik a průkopník medicíny. Clin Med Res 2009;7:107-12.
	Bilchick KC, Wise RA. Paradoxní fyzikální nálezy popsané Kussmaulem: Pulsus paradoxus a Kussmaulovo znamení. Lancet 2002;359:1940-2.
	Mansoor AM, Karlapudi SP. Obrázky v klinické medicíně. Kussmaul’s sign. N Engl J Med 2015;372:e3.

Obrázky

.