Abstrakt

Východiska. ICH skóre je validovaný nástroj pro predikci 30denní morbidity a mortality u pacientů s intracerebrálním krvácením. Cíle a/nebo hypotéza. Cílem této studie je zjistit, zda skóre ICH vypočítané 24 hodin po přijetí je lepším prediktorem mortality než skóre ICH vypočítané při přijetí. Metody. Pacienti, kteří přišli do našeho centra s ICH v období 7/08-12/10, byli retrospektivně identifikováni z našeho prospektivního registru cévních mozkových příhod. Skóre ICH bylo vypočteno na základě vstupní Glasgowské škály kómatu (GCS) a emergentní počítačové tomografie hlavy (CT) při první prezentaci a bylo přepočítáno po 24 hodinách. Výsledky. Celkem 91 pacientů ze 121 mělo kompletní údaje o příjmu a 24hodinovém skóre ICH. Skóre ICH se od počátku do 24 hodin změnilo u 38 % pacientů. Po úpravě na věk, NIHSS při přijetí a glukózu bylo skóre ICH po 24 hodinách významným, nezávislým prediktorem mortality (OR = 2,71, 95% CI 1-19-6,20, a ), ale skóre ICH při přijetí nikoli (OR = 2,14, 95% CI 0,88-5,24, a ). Závěr. Časné stanovení skóre ICH může nesprávně odhadnout závažnost a očekávaný výsledek po ICH. Výpočet skóre ICH po 24 hodinách od přijetí lépe předpoví časné výsledky.

1. Výpočet skóre ICH po 24 hodinách od přijetí. Úvod

Skóre intracerebrálního krvácení (ICH) bylo vyvinuto jako prediktivní nástroj mortality po třiceti dnech od hemoragické cévní mozkové příhody . Skóre ICH je šestibodový výpočet založený na pěti klinických ukazatelích: věk > 80 let, Glasgow coma scale (GCS), objem hematomu na základním CT vyšetření, lokalizace (infratentoriální nebo supratentoriální) a přítomnost intraventrikulárního rozšíření. Skóre ICH bylo v dalších studiích validováno také pro 30denní a jednoletý funkční výsledek . V těchto studiích bylo GCS měřeno v době přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP) nebo na operační sál bez ohledu na čas nástupu příznaků.

Téměř u 40 % pacientů se zobrazením mozku získaným v prvních 3 hodinách po nástupu příznaků ICH dochází k expanzi hematomu a ta je vysoce spojena s neurologickým zhoršením . Nedávné studie ukazují silnou souvislost mezi extravazací kontrastu při počítačové tomografické angiografii (CTA) a expanzí hematomu a horším výsledkem .

2. Cíle a/nebo hypotéza

Předpokládáme, že vzhledem k dynamické povaze časné ICH s vysokým rizikem expanze hematomu, nové IVH a klesající úrovní vědomí bude pro předpověď výsledků užitečnější opožděné měření skóre ICH. V našem centru se skóre ICH vypočítává, jakmile je k dispozici všech pět klinických ukazatelů, což je typické v době, kdy je provedeno základní CT, a nikoli v době, kdy pacient odešel na operační sál nebo neurologickou jednotku intenzivní péče (JIP). Snažili jsme se zjistit spolehlivost skóre ICH vypočteného v první hodině po příjezdu ve srovnání se spolehlivostí skóre ICH vypočteného o 24 hodin později.

3. Metody

Byl proveden retrospektivní přehled všech pacientů přijatých s ICH od července 2008 do prosince 2010. Do této studie byli zařazeni pacienti se spontánní, netraumatickou ICH bez strukturálního základního defektu. Pacienti bez proměnných potřebných k výpočtu vstupního a 24hodinového skóre ICH byli vyloučeni. Objem ICH byl vypočítán pomocí dříve publikované metody ABC/2 . Počáteční skóre ICH bylo vypočteno na základě vstupního CT hlavy a GCS při příjmu do nemocnice. Opakované skóre ICH bylo vypočteno na základě následného zobrazovacího vyšetření a GCS během 24 ± 1 hodiny od přijetí . Porovnávali jsme výsledky pomocí skóre ICH při přijetí a skóre ICH za 24 hodin. Naším primárním výsledkem zájmu byl špatný funkční výsledek (mRS 5-6) v době propuštění z nemocnice. Naším sekundárním výsledkem zájmu byla úmrtnost ze všech příčin v nemocnici. K hodnocení špatného funkčního výsledku a úmrtnosti byly použity hrubé a upravené logistické regresní modely s použitím vstupního ICH skóre a 24hodinového ICH skóre jako prediktorů. Upravené logistické regresní modely zohledňovaly kovariáty, u nichž se dříve ukázalo, že jsou matoucími faktory (věk, NIHSS při přijetí a glukóza).

4. Výsledky

Ze 119 pacientů, kteří byli způsobilí, splnilo kritéria pro zařazení 89 pacientů. Čtrnáct pacientů mělo lehkou cévní mozkovou příhodu nebo subakutní projevy (medián výchozího skóre ICH 0) a buď nebyli sledováni na neurologické JIP, nebo s rutinním kontrolním CT. Patnáct pacientů mělo katastrofickou cévní mozkovou příhodu a buď zemřeli do 24 hodin, nebo u nich nebylo provedeno kontrolní CT (medián výchozího skóre ICH 3) ve stanoveném časovém rámci. Jeden pacient byl na operačním sále kvůli evakuaci a neměl k dispozici GCS ve stanoveném časovém rámci. Tabulka 1 uvádí přehled základních demografických údajů pacientů zařazených do této studie.

Přestože se počáteční skóre ICH pohybovalo od 0 do 3 (medián 1), 24hodinové skóre ICH se pohybovalo od 0 do 5 (medián 1). Při přijetí mělo 21 (23,5 %) pacientů skóre ICH 0, 33 (37 %) pacientů mělo skóre ICH 1, 19 (21,3 %) pacientů mělo skóre ICH 2 a 16 (18 %) pacientů mělo skóre ICH 3. Žádný pacient zahrnutý do této studie neměl při přijetí skóre ICH 4, 5 nebo 6.

Rozložení skóre ICH a četnosti zhoršení, zlepšení nebo nezměněného skóre ICH po 24 hodinách jsou uvedeny v tabulce 2. U 36 % pacientů s ICH skóre 1 při přijetí došlo ke zhoršení 24hodinového skóre, zatímco u 38 % pacientů s ICH skóre 3 při přijetí došlo ke zlepšení 24hodinového skóre. Skóre ICH se během prvních 24 hodin změnilo u 38 % pacientů se spontánní ICH (obrázek 1).

Obrázek 1

Rozdíl v příjmovém a 24hodinovém skóre ICH.

V hrubém modelu byl poměr šancí pro špatný funkční výsledek (OR = 5,975, 95% CI, a ) a úmrtí (OR = 3,562, 95% CI, a ) na základě 24hodinového ICH skóre větší než poměr šancí pro špatný funkční výsledek (OR = 3,369, 95% CI, a ) a úmrtí (OR = 2,933, 95% CI, a ) při přijetí ICH skóre. Po úpravě na věk, výchozí NIHSS a vstupní glykemii nebylo výchozí skóre ICH nezávislým prediktorem špatného funkčního výsledku (OR = 1,904, 95% CI 0,937-3,869, a ) ani úmrtí (OR = 1,580, 95% CI 0,684-3,649, a ). V upraveném modelu bylo 24hodinové skóre ICH nezávislým prediktorem špatného funkčního výsledku (OR = 4,672, 95% CI 1,996-10,939, a ) a úmrtí (OR = 2,712, 95% CI 1,187-6,195, a ) (tabulka 3). Právě zhoršení GCS vedlo ve většině případů ke zhoršení skóre ICH po 24 hodinách (), následovalo zvýšení objemové kategorie () a rozvoj IVH (). Podobně u pacientů se zlepšením skóre ICH po 24 hodinách došlo ve většině případů ke zlepšení GCS () a u ostatních ke snížení objemu po evakuaci ().

5. Diskuse

Naše studie zjistila, že 24hodinové skóre ICH je lepším prediktorem krátkodobého funkčního výsledku a mortality než počáteční skóre ICH. U více než třetiny pacientů došlo po 24 hodinách ke změně skóre ICH s podobným podílem pacientů se zhoršením nízkého skóre a zlepšením vysokého skóre, což většinou souviselo se změnami kategorie GCS. Ačkoli se ukázalo, že skóre ICH je prediktivní pro výsledek, není známo, kdy přesně bylo skóre ICH počítáno od okamžiku vzniku příznaků. Vzhledem k tomu, že složky skóre ICH jsou brzy po vzniku ICH dynamické, zejména při expanzi hematomu nebo zákrocích a procedurách aktivně měnících objem ICH, GCS a IVH, zvyšuje užitečnost použití prediktivního skórovacího systému po 24 hodinách místo při přijetí k predikci výsledků prediktivní hodnotu skórovacího systému. Skóre ICH za 24 hodin je přesnější. Během této hyperakutní fáze může skóre ICH při přijetí podcenit závažnost cévní mozkové příhody, protože skóre ICH se může rychle změnit v důsledku poklesu GCS nebo rozšíření hematomu. Stejně tak může časná intervenční terapie zlepšit skóre evakuací hematomu, hemikraniektomií a vhodnou léčbou intrakraniálního tlaku nebo intraventrikulárním tkáňovým aktivátorem plazminogenu. Naše údaje podporují, že pokud je to možné, je třeba se vyhnout časné prognóze výsledků a použití skóre ICH vypočteného později během přijetí pacienta s ICH je lepším ukazatelem výsledků pacienta po stabilizaci hematomu a poskytnutí definitivní terapie.

Tato zjištění dále potvrzují, jak zásadní je léčba pacienta během prvních hodin po vzniku ICH, zejména pokud jde o intervence zaměřené na prevenci expanze hematomu pomocí kontroly krevního tlaku, zvážení použití hemostatik a evakuace hematomu nebo hemikraniektomie, je-li to vhodné, a prevenci komplikací, jako je aspirace. Skóre ICH není prediktorem výsledku u jednotlivého pacienta, ale populačním vodítkem, které může pomoci při předvídání možných výsledků u pacientů s ICH. Tyto výsledky poskytují trvalý důkaz, že ošetřující lékaři by měli zůstat ostražití v péči o pacienta s ICH a poskytovat agresivní opatření až do vyhlášení průběhu.

Naše studie byla omezena malou velikostí vzorku a naší schopností přizpůsobit se dalším faktorům, jako je kontrola krevního tlaku a intervenční postupy, které by mohly ovlivnit výsledek. Hodnocení pacientů se závažnějším krvácením (skóre ICH 4, 5 a 6) nebylo možné kvůli nedostupným údajům zahrnujícím následný objem ICH a/nebo GCS, což vyvolává otázku sebenaplňujícího se proroctví při časném vysazení agresivních opatření. Jedná se však o studii časného vývoje skóre ICH u pacientů s přiměřenou šancí na přežití. Je možné, že někteří pacienti s výchozím skóre ICH 4 nebo 5 by mohli být převedeni na nižší skóre ICH, ale to jsme v našem souboru nemohli posoudit, protože tyto informace nebyly k dispozici. K potvrzení našich zjištění je zapotřebí dalšího šetření na větším vzorku. Prospektivní studie vlivu doby od vzniku příznaků do výpočtu skóre ICH může být opodstatněná, aby se určilo, kdy se po ICH stává skóre ICH spolehlivým.

Zveřejnění

Popisovaný projekt byl podpořen cenami č. 1 a 2. 5 T32 HS013852-10 od The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 od The National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH), a 13PRE13830003 od American Heart Association. Za obsah odpovídají výhradně autoři a nemusí nutně vyjadřovat oficiální názory AHRQ, AHA nebo NIH.

.