นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Dlouhodobá horečka s anémií a trombocytopenií มาพบแพทย์ได้รับการทำ aspirace kostní dřeně พบ myeloblast > 50 %, průtoková cytometrie pro AML: pozitivní ได้ใส่สาย PICC linka เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่cytarabin และ idarubicin และให้ยา intratekální metotrexát และ cytarabin หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี febrilní neutropenie จึงให้การรักษาด้วย cefepim 50 mg/kg/dávku IV q 8 hod เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี kultivace krve: bez růstu จึงหยุดยา cefepim

20 วันหลังใส่ PICC linka ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Fyzikální vyšetření

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 tepů/min, TK 110/70 mmHg

GA: aktivní, bdělý, dobré vědomí

HEENT: bez vředu v dutině ústní, bez vpáčeného hltanu a mandlí

Srdce: bez šelestu

Plíce: Plíce: normální dechový zvuk, bez adventivního zvuku

Břicho: měkké, ne citlivé, bez hmoty, bez hlídání, bez odrazové citlivosti

Kůže: bez vyrážky, bez zarudnutí v místě zavedení PICC

Neuro: neporušené

Laboratorní vyšetření

CBC: Hb 7.6 g/dl, WBC 800 buněk/mm3 (příliš málo na diferenciaci), trombocyty 37,000/mm3

Management

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น febrilní neutropenie ได้รับการรักษาด้วย empirické antibiotikum เป็น cefepim 50 mg/kg/dávku IV q 8 hod ผล krevní kultury (PICC a periferní): Granulicatella adiacens (doba do pozitivní kultivace 11,6 hod และ 12.8 hod) (citlivost na penicilin, ceftriaxon, vankomycin) จึงเปลี่ยนยา cefepim เป็น vankomycin 20 mg/kg/dávku IV q 8 hod เป็นเวลา 7 วัน ผล krevní kultura หลังได้รับ vankomycin: bez růstu

Infekce granulikáty

Nutričně variantní streptokoky (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก hlášení případu endokarditidy (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน rod Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 rody คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ Sekvenování genu 16sRNA

Granulicatella เป็น kataláza-negativní, oxidáza-negativní, fakultativní anaerob, Gram-pozitivní koky โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น nutriční varianta Streptococci เนื่องจากต้องอาศัย pyridoxal (vitamin B6) เพิ่มลงใน standardní médium ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น ústní flóra และพบใน zubní plak1

Klinicky významná

Endokarditida

. พบว่ากลุ่ม nutriční varianta Streptokoky นั้นเป็นสาเหตุของ endokarditida จากเชื้อในกลุ่ม Streptokoky ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endokarditida มีโอกาสเกิด recidiva ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

infekce krevního řečiště

พบว่า G. adiacens มักพบใน časná novorozenecká sepse โดยมีการ kolonizace ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น protetický materiál, infekce CNS, septická artritida เป็นต้น

Identifikace

ในปัจจุบัน การ identifikace druhu Granulicatalla นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี biochemické vyšetření และ molekulární potvrzení อย่างไรก็ตามการ identifikace เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี pyridoxal การเพาะเชื้อในขวด kultura anaerobů มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด kultura aerobů เล็กน้อย

.

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biochemické เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี molekulární potvrzení จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-pozitivní koky รวมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, fluorescenční in situ hybridizace, oligonukleotidová pole และ MALDI-TOF

citlivost

การตรวจ citlivost na antibiotika ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี disková difúze แต่ควรใช้วิธี bujónová mikrodiluce มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ test citlivosti na antibiotika นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibiotika แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vankomycin, meropenem, ceftriaxon, penicilin และ rifampicin6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endokarditida způsobená vzácnými a rychlými bakteriemi. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella a Abiotrophia species z lidských klinických vzorků. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS and Nelson KE. Endokarditida způsobená nutričně deficitními streptokoky: terapeutické dilema. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens a časná sepse u novorozence. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Antimikrobiální citlivost Abiotrophia adiacens a Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.