Den bästa behandlingen för meningiom beror på många faktorer, bland annat hur stor tumören är, hur snabbt den växer, var den är belägen och patientens allmänna hälsotillstånd. Kirurgi är att föredra för tumörer som är stora, symtomatiska eller visade tecken på tillväxt. Valet av typ av kirurgiskt tillvägagångssätt beror mycket på tumörens läge.

Meningiom klassificeras utifrån sitt läge i följande kategorier:

Konvexa meningiom

De växer på hjärnans yta och utlöser kanske inte symtom förrän de blir tillräckligt stora för att trycka på hjärnan, vilket orsakar kramper och förlust av neurologiska funktioner, till exempel svaghet. Kirurgisk tillgång till konvexa meningiom är relativt okomplicerad eftersom tumören är ytligt belägen. Det föredragna kirurgiska tillvägagångssättet är en traditionell kraniotomi precis över tumörens placering.

Falcine meningiom

De uppstår från membranet (cerebral falx) som separerar hjärnans två sidor (hemisfärer). Dessa kan vara utmanande tumörer. De kräver ett interhemisfäriskt tillvägagångssätt via kraniotomi med hjälp av kirurgiskt mikroskop.

Parasagittala meningiom

De härstammar från slemhinnan i venösa bihålor, oftast den övre sagittala bihålan, som är den viktigaste dränerande venösa kanalen för hjärnans hemisfärer. Dessa lesioner har risk för venösa skador och kräver noggranna mikrokirurgiska färdigheter för avlägsnande.

Intraventrikulära meningiom

De bildas i de håligheter i hjärnan som producerar och distribuerar cerebrospinalvätskan. Dessa tumörer kan blockera vätskebanorna och orsaka hydrocefalus (överskott av cerebrospinalvätska med ökat tryck i huvudet). Det är svårt att komma åt dem med tanke på deras djupa läge, men på Stanford använder vi ett minimalt invasivt tillvägagångssätt med en endoskopisk port som orsakar minimal störning av normal hjärnvävnad.

Skallbasens meningiom

Dessa är de mest utmanande meningiomen eftersom de uppstår från slemhinnan vid skallbasen där de är intimt förknippade med kritiska nerver och kärl. Det är utomordentligt viktigt att dessa tumörer behandlas av mycket erfarna kirurger med sakkunskap i avancerade tekniker för skallbasskirurgi. Det finns flera subtyper:

Sphenoid wing meningiomas
De har sitt ursprung i den slemhinna som täcker den laterala aspekten av sphenoidbenet, som ligger strax djupt intill tinningen och bakom ögat. Tidigare krävde dessa tumörer alltid en traditionell kraniotomi, men vi har utvecklat och tillämpat minimalinvasiva tekniker med hjälp av den transorbitala metoden i samarbete med vårt team för okuloplastisk kirurgi. Vid detta tillvägagångssätt placeras ett 1,5 cm långt snitt i kråkfoten (rynka i ögonvrån) vilket ger direkt tillgång till tumören med minimal manipulation av normala vävnader.

Anterior Clinoid meningiom
De har sitt ursprung i det foder som täcker den mediala aspekten av sphenoidbenet eller den främre klinoidprocessen, och de uppvisar vanligen en progressiv synförlust på det ena ögat. För mindre tumörer föredras ett minimalt invasivt transorbitalt tillvägagångssätt; för större tumörer är det centralt att utföra en komplex skallbasoperation som kallas mikrokirurgisk extradural främre klinoidektomi för tidig dekompression av den optiska kanalen och isolering av halspulsådern. Detta är ett mycket specialiserat ingrepp som kräver djup förståelse av skallbasens anatomi och avancerade kirurgiska tekniker.

Meningiom i luktfåran och Planum sphenoidale
De bildas längs foder i luktfåran, där luktnerverna löper mellan hjärnbasen och taket i näshålan, eller längs den plana ytan av fodret bakom luktfåran, så kallat planum sphenoidale. De kan orsaka luktförlust, synnedsättning och kan bli tillräckligt stora för att skapa en svullnad i hjärnan som framkallar förändringar i beteende, omdöme och personlighet. Det kirurgiska tillvägagångssättet beror på tumörens storlek och om luktsinnet har äventyrats av tumörtillväxten. För små tumörer med intakt luktsinne är ett minimalt invasivt endoskopiskt tillvägagångssätt tillsammans med vårt team för okuloplastisk kirurgi med hjälp av ett snitt i ögonbrynet ofta idealiskt. För medelstora tumörer med nedsatt luktsinne är det endoskopiska endonasala tillvägagångssättet vårt favoritval, eftersom det ger direkt tillgång till tumörens ursprung utan någon manipulation av hjärnan. När luktsinnet är intakt rekommenderar vi ögonbrynsmetoden eller en fronto-orbital metod. För stora tumörer rekommenderar vi ett mikrokirurgiskt fronto-orbitalt tillvägagångssätt eller ett modifierat subfrontalt tillvägagångssätt som ger utmärkt tillgång till alla tumörytor och minimal manipulation av hjärnan. Detta är mycket krävande fall som kräver betydande expertis.

Tuberculum sellae meningiom
De har sitt ursprung i fodret som ligger under och mellan synnerverna och ovanför hypofysen, och de orsakar progressiv synförlust på båda ögonen. Dessa tumörer behandlas traditionellt med en transkraniell väg (”ovanifrån”). Dr Fernandez-Miranda har utvecklat viktiga modifieringar av det endoskopiska endonasala tillvägagångssättet som gör det möjligt att få direkt tillgång till de optiska kanalerna där tumören kritiskt komprimerar de optiska nerverna. På Stanford är det endoskopiska endonasala tillvägagångssättet vårt föredragna alternativ för de flesta tuberculum sellae meningiom eftersom detta tillvägagångssätt har visat bättre visuella resultat och är ett mindre invasivt ingrepp.

Meningiom i sinuskaverna eller spheno-kaverna
Dessa är bland de mest komplexa meningiomen att behandla. De har sitt ursprung i slemhinnan i sinus cavernus, som är ett venöst hålrum som innehåller den inre halspulsådern och flera nerver som styr ögonmusklerna. Tumören involverar ofta halspulsådern och kan inte resekteras utan att riskera skador på pulsådern och stroke. På Stanford skräddarsyr vi varje behandlingsrekommendation efter patientens symtom. För asymtomatiska meningiom i kaviösa sinus är observation idealiskt; för de som orsakar komprimerande symtom som retroorbital huvudvärk, domningar i ansiktet, dubbelseende eller suddig syn rekommenderar vi kirurgisk resektion med målet att förbättra symtomen på bekostnad av en partiell tumörresektion. Det endonasala endoskopiska tillvägagångssättet är ofta ett utmärkt alternativ för att dekomprimera sinus cavernus och avlägsna den tumör som komprimerar kranialnerverna. Vid mer omfattande tumörer rekommenderas ett avancerat tillvägagångssätt i skallbasen, så kallat utvidgat tillvägagångssätt i mittfossa, för att maximera avlägsnandet av tumören och samtidigt bevara de neurovaskulära strukturerna.

Petrokliva meningiom
De uppstår från slemhinnan i petrus- och clivalbenen, som är belägna djupt i öronen respektive näsan. Dessa tumörer sitter vid sidan eller framför hjärnstammen och är omgivna av flera kranialnerver som ansvarar för relevanta funktioner som ögonrörelse, ansiktsrörelse och känsel, hörsel och balans, sväljning, stämband och tungrörelse bland annat. Med tanke på deras placering är det ytterst svårt att kirurgiskt avlägsna petroklivala meningiom. För dem som är belägna vid sidan av hjärnstammen använder vi tillvägagångssätt runt örat tillsammans med vårt expertteam inom neurootologi, så kallade transpetrosala tillvägagångssätt. På senare år har användningen av endoskop gjort det möjligt för oss att använda mindre invasiva tillvägagångssätt, så kallade nyckelhålsmetoder, där en liten benöppning görs bakom örat. För de meningiom som är belägna framför hjärnstammen, som utan tvekan är de mest utmanande av alla meningiom, har dr Fernandez-Miranda utvecklat och varit pionjär i det endoskopiska endonasala tillvägagångssättet, som ger direkt tillgång till tumören utan manipulation av hjärnan eller kranialnerverna.

Foramen Magnum meningiom
De har sitt ursprung i slemhinnan i foramen magnum, som är den manliga utgången i skallen genom vilken hjärnstammen lämnar skallen för att bli till ryggmärgen. Dessa tumörer komprimerar den nedre delen av hjärnstammen eller den övre delen av ryggmärgen och orsakar nacksmärta, svaghet och domningar i extremiteterna. För de tumörer som ligger bakom hjärnstammen eller ryggmärgen är det relativt enkelt att komma åt dem genom ett suboccipitalt tillvägagångssätt med ett snitt som sträcker sig till den övre delen av den bakre delen av halsen. Tumörer som ligger lateralt till hjärnstammen eller framför den övre halskotpelaren nås med hjälp av det mikrokirurgiska långt laterala tillvägagångssättet, vilket kräver betydande expertis inom mikrokirurgiska tekniker och kirurgi på skallbasen. För tumörer som ligger framför hjärnstammen och som inte sträcker sig under foramen har dr Fernandez-Miranda beskrivit det endoskopiska endonasala tillvägagångssättet som ett idealiskt alternativ för att minimera manipulation av kärl- och nervstrukturer.

Strålebehandling

En fullständig kirurgisk resektion är inte alltid möjlig eller rekommenderad; till exempel kan en tumör omsluta blodkärl och nerver till den grad att en fullständig tumörresektion kan äventyra dessa strukturer och det blir bäst att lämna tumören kvar. Kirurgens omdöme och erfarenhet är avgörande för att fatta bästa möjliga beslut, där man balanserar aggressiv tumörresektion med bevarande av funktionen.

Också meningiom kan växa tillbaka efter operationen, även efter fullständig resektion, beroende på tumörens grad. Meningeom klassificeras utifrån Världshälsoorganisationens (WHO) graderingssystem. De flesta meningiom är väl differentierade med låg proliferativ förmåga (WHO-grad I). Atypiska (WHO-grad II) och maligna (WHO-grad III) tumörer är mycket mindre vanliga men beter sig mer aggressivt.

I dessa fall kan strålbehandling spela en roll som ett alternativ till kirurgi eller som ett komplement till kirurgi för att minska risken för att tumören återkommer. Strålbehandling kan ges som antingen fraktionerad extern strålbehandling (EBRT), där strålningen ges i små dagliga doser under 5-6 veckor, eller stereotaktisk radiokirurgi (SRS), där strålningen ges i stora doser under en enda eller ett begränsat antal sessioner.

Kemoterapeutiska, immunterapeutiska och hormonella medel har varit föremål för utredning för maligna och recidiverande meningiom, men de har ännu inte validerats och används endast i undantagsfall.