Vad är leukemi cutis?

Leukemi cutis är en infiltration av huden med leukemiceller.

Leukemi är namnet på en grupp blodsjukdomar där vita blodkroppar (leukocyter) förökar sig på ett elakartat sätt. Leukemin kan vara akut eller kronisk och bero på spridning av lymfocyter eller, vilket är vanligare, myeloida celler (neutrofiler). Klonexpansion eller proliferation av identiska onormala celler sker huvudsakligen i benmärgen.

De vanligaste typerna av leukemi är:

• Akut lymfoblastisk leukemi (ALL)
• Chronisk lymfoblastisk leukemi (CLL)
• Akut. myeloisk leukemi (AML)
• Chronisk myeloisk leukemi (CML)
• Mjölkcellleukemi
• Akut T-cellleukemi (ATLL).

Vem får leukemi cutis?

Leukemi cutis är sällsynt och drabbar cirka 3 % av de personer som får diagnosen leukemi. Den förekommer hos män och kvinnor i alla åldrar och vid nästan alla typer av leukemi. I de flesta fall uppstår leukemi helt plötsligt. Vissa typer av leukemi är dock förknippade med kromosomavvikelser, t.ex. Philadelphiakromosomen.

Proliferation av de onormala leukocyterna beror på aktivering av onkogener (cancerfrämjande gener) eller inaktivering av tumörsuppressorgener. Leukemi är därför vanligare i syndrom som har mutationer i dessa gener. Dessa syndrom kan vara ärftliga och inkluderar Blooms syndrom.

Andra kända risker för utveckling av leukemi inkluderar:

• Exponering för bensen
• Ioniserande strålning
• Alkylaterande medel som används i kemoterapi
• Viral infektion t.ex, HTLV-1, Epstein-Barr-virus
• Andra blodsjukdomar såsom myelodysplastiskt syndrom

Det är inte känt varför leukemicellerna ibland väljer att växa i huden.

Vilka kliniska kännetecken finns vid leukemi cutis?

I de flesta fall som presenteras med leukemi cutis är det redan känt att patienten har leukemi på grund av onormala blodvärden eller fynd i benmärgen.

Hudskadan är det allra första tecknet på den hematologiska maligniteten hos 7 % av patienterna med leukemi cutis. Detta kallas ibland aleukaemisk leukemi. Benmärgsinfiltration och systemiska symtom uppträder senare.

Ibland återkommer myeloisk leukemi i huden efter till synes framgångsrik behandling av benmärgen. Det kallas då ”extramedullär” leukemi.

Hudförändringar

Leukemi cutis kan uppvisa olika typer av hudlesioner. De är vanligtvis asymtomatiska, det vill säga de kliar inte och är inte ömma.

• Fasta papler (små knölar), noduli (större knölar) och plack (förtjockade platta fläckar), som kan vara hudfärgade, röda, bruna eller lila
• Diffus eksemliknande röd torr förtjockad hud (erytrodermi)
• Figurerad eller ringformig erytem
• Purpura och petechier (lila fläckar och prickar på grund av blödning i huden)
• Blåsor, erosioner och sår
• Svullet tandkött (gingival hyperplasi eller gingivit) vid akut leukemi.
• Hudskador uppstår oftast på huvudet, halsen och bålen.
• De föredrar skadeplatser.
• Hos spädbarn är leukemi cutis en av orsakerna till blåbärsmuffinsyndromet.

Klorom

”Klorom” uppkommer ibland vid myeloisk leukemi eller granulocytärt sarkom. Dessa kan uppträda som solitära eller många knölar. De ser blågröna ut när de skärs upp vid biopsi, därav namnet. Färgen beror på myeloperoxidasgranuler i de maligna leukocyterna. Denna typ av leukemi cutis kan föregå utvecklingen av systemisk leukemi med flera månader.

Leukemi cutis

Blodavvikelser

Pancytopeni förekommer, det vill säga en minskning av röda blodkroppar, vita blodkroppar och trombocyter – som alla normalt bildas i benmärgen.

• Anemi: blekhet, trötthet, andfåddhet.
• Reducerat antal neutrofiler: bakterie-, virus- och svampinfektioner ofta med ovanliga eller opportunistiska organismer.
• Reducerat antal trombocyter (trombocytopeni): lätt att få blåmärken, blödningar.

Andra organ

Symtomen beror på vilka organ som har infiltrerats av de leukemiska cellerna.

• Feber, frossa, letargi
• Utvidgad lever och mjälte: illamående, fyllighet i buken, förstoppning.
• Svullna lymfkörtlar.
• Centrala nervsystemet: kranialnervpalmier, stroke, kramper, huvudvärk, känselbortfall.
• Muskuloskeletala systemet: smärtsamma eller svullna ben och leder, frakturer, gikt.

Hur ställs diagnosen?

Leukemi misstänks på grund av ett onormalt blodvärde och bekräftas genom provtagning av benmärgen genom aspiration eller trephine.

Och även om leukemi cutis kan misstänkas på grund av patientens anamnes och hudens utseende är en hudbiopsi nödvändig för att bekräfta diagnosen. Denna avslöjar en diffus infiltration av maligna leukocyter i dermis.

• Cellerna kan samlas kring blodkärl och svettkörtlar.
• De kan sprida sig som enskilda celler genom kollagenbuntarna.
• Mogna eller prekursor myeloida celler i AML har ofta cytoplasmatiska granuler.
• Mogna lymfoida celler i ALL är stora och har inga granuler.
• Promyelocyter, metamyelocyter, band och mogna neutrofiler är typiska för CML.
• Täta likformiga små runda lymfocyter som ser likformiga ut ses vid CLL.
• Njurformade celler ses vid monocytär leukemi.
• Blomceller ses vid ATLL.
• Det kan förekomma avsevärda blödningar, särskilt vid AML.

Fortsatt histokemi (immunfärgning och immuntypning) kan avslöja vilken specifik celltyp som är inblandad. Det är ibland mycket svårt att diagnostisera leukemi cutis.

• ALL och CLL kan förväxlas med lymfom.
• AML och CML kan förväxlas med extramedullär hematopoeisis.
• Samma drag kan ses vid vaskulit, läkemedelsutbrott och infektiösa emboli.
• Om cellerna är enhetliga kan det lymfocytära eller neutrofila infiltratet verka reaktivt snarare än malignt.

Blodprover kan omfatta:

• Komplett blodstatus
• Perifer blodutstrykning
• Cytogenetiska undersökningar
• Koagulationstester
• Tester av lever- och njurfunktion
• Laktatdehydrogenas
• Ursyrenivåer
• Kalcium, magnesium, natrium, kalium
• Blododkultur vid feber.

Det är troligt att bilddiagnostik kommer att göras för att ta reda på omfattningen av organinvolveringen och kan inkludera lungröntgen, ultraljud i buken, datortomografi och MRT-skanning.

Vad är behandlingen?

Behandlingen riktas mot den underliggande leukemin, så patienten bör vara under vård av en erfaren klinisk hematolog och/eller medicinsk onkolog. Systemisk kemoterapi är det vanliga valet beroende på patientens allmänna tillstånd.

Andra behandlingar inkluderar elektronstrålebehandling, lokaliserad strålning och fototerapi.

Fiber tyder vanligen på infektion och kräver utredning och behandling med systemisk antibiotika, svampdödande och antiviral behandling.

Prognosen är dålig.