Abstract
ST-segmenthöjning i avsaknad av akut kranskärlssyndrom kan ses vid flera olika tillstånd, inklusive akut perikardit och koronar vasospasm, men den ses sällan vid svår hyperkalcemi. Författarna presenterar ett fall av en 81-årig kvinna med en historia av skivepitelcancer i lungan i stadium 4, som kom till akutmottagningen med djup trötthet, svaghet, anorexi och sömnighet två veckor efter sin första kemoterapicykel. Dessutom klagade hon över högersidig bröstsmärta i samband med förvärrad andfåddhet samt domningar i höger arm. Ett EKG som togs vid ankomsten till sjukhuset visade en diffus ST-segmenthöjning (ledningar V3-V6, I, II, III och aVF). Grundläggande laboratorieundersökningar visade en kalciumnivå på 20,4 mg/dl med ett förhöjt parathormonrelaterat protein (PTHrP) på 135 pg/ml. Troponin I förblev inom normala gränser. Serie-EKS som erhölls under patientens sjukhusvistelse visade att ST-förhöjningen försvann när kalciumnivån normaliserades. Detta fall understryker vikten av hyperkalcemi som differentialdiagnos för ST-segmenthöjning och QT-förkortning när akut koronarsyndrom inte föreligger. Medvetenhet om dessa EKG-förändringar är avgörande för tidig diagnos, erkännande och lämplig behandling.
1. Introduktion
ST-segmenthöjning i avsaknad av akut koronarsyndrom kan ses i flera tillstånd, inklusive akut perikardit, koronar vasospasm, tidig repolarisering och ökat intrakraniellt tryck . I sällsynta fall har ST-segmenthöjning konstaterats i samband med svår hyperkalcemi. Tidigare studier, mestadels begränsade till fallrapporter och fallserier, har visat på ett sådant samband. Vi rapporterar här ett fall av diffus ST-segmenthöjning som efterliknar akut koronart syndrom i samband med svår hyperkalcemi orsakad av metastaserande skivepitelcancer. Serie-EKG visade att ST-förändringarna försvann samtidigt som serumkalciumnivån normaliserades. Detta fall understryker vikten av att känna igen hyperkalcemi som en viktig orsak till ST-segmenthöjning.
2. Fallrapport
En 81-årig kvinna presenterade sig på akutmottagningen (akutmottagningen) med klagomål på djup trötthet, svaghet, anorexi och sömnighet. Hon hade nyligen diagnostiserats med skivepitelcancer (SCC) i lungan i stadium IV (figur 1). Hon hade också en historia av högt blodtryck, kronisk obstruktiv lungsjukdom och tungt tobaksbruk, men hon hade ingen tidigare historia av hjärtinfarkt eller hjärtsjukdom. Två veckor före intagningen hade hon fått sin första cellgiftsbehandling. Därefter försämrades hennes symtom på trötthet och svaghet successivt. Hon rapporterade också en vag högersidig bröstsmärta i samband med andfåddhet tillsammans med en stickande känsla längs höger arm. Vid ankomsten till akuten var hon slö och hade ett blodtryck (BP) på 92/55 mmHg, en hjärtfrekvens (HR) på 101/min och en andningsfrekvens (RR) på 24/min i rumsluft. Vid fysisk undersökning var hon uttorkad och undernärd. Hon hade normala S1- och S2-värden utan blåsljud och utan ömhet i bröstväggen vid hjärtundersökningen. Lungundersökningen var signifikant med minskade andningsljud på höger sida av bröstet med dunkelt ljud vid percussion. Det fanns också en förstorad högersidig supraklavikulär lymfkörtel. De inledande laboratorieundersökningarna visade på förhöjt serumkalcium. Det okorrigerade kalciumet var 19,6 mg/dl, serumalbumin var 3 mg/dl, korrigerat kalcium för albumin var 20,4 mg/dl (normalintervall 8,4-10,2 mg/dl) med hjälp av formeln (korrigerat Ca = Ca+ + 0,8 ∗ (4-albumin)) och förhöjt PTHrP (PTH-relaterad peptid) var 135 pg/ml. Andra anmärkningsvärda laboratorieresultat var förhöjt blodureakvävekväve (BUN) 33 mg/dl, kreatinin 1,33 mg/dl, förhöjda vita blodkroppar (WBC) 18,2 och hemoglobin (Hb) 12,4 mg/dl. Troponin I-nivån var normal (0,003 ng/ml). EKG visade diffus ST-segmenthöjning i ledningarna V3-V6, I, II, III och aVF (figur 2). QRS-durationen var 76 ms, QT-intervallet 314 ms och det korrigerade QT-intervallet 400 ms. Röntgen av bröstkorgen visade en stor höger pleurautgjutning. Hon behandlades med intravenös normal koksaltlösning, kalcitonin, pamidronat och decadron. Dagen därpå hade den korrigerade kalciumnivån sjunkit till 15,4 mg/dl, och ett upprepat EKG (figur 3) visade en partiell upplösning av den mindre ST-segmenthöjningen. QT-intervallet ökade också från 400 till 418 ms. EKG:et normaliserades vid dag 3 av behandlingen (figur 4), medan kalciumnivån nådde sitt nadir på 11,2 mg/dl efter en veckas behandling.
3. Diskussion
Hyperkalcemi är ett relativt vanligt medicinskt tillstånd. Det ses ofta i samband med malignitet där det är förknippat med cancer i lungor, bröst och njurar samt vid multipelt myelom. I allmänhet ses hyperkalcemi hos upp till 10-20 procent av alla vuxna med cancer. Andra etiologier för förvärvad hyperkalcemi är hyperparatyreoidism, immobilisering, D-vitaminförgiftning, mjölk-alkali-syndrom, sarkoidos och andra granulomatösa sjukdomar . Vår patient hade avancerad metastaserad skivepitel lungcancer i avsaknad av lytiska benlesioner vilket tyder på en paraneoplastisk etiologi för hyperkalcemin. Andra bidragande faktorer var dehydrering och immobilisering.
Hyperkalcemi är förknippad med distinkta förändringar på EKG. De flesta förändringar är övergående och försvinner när hyperkalcemin korrigeras. Klassiska EKG-fynd inkluderar ett kort QT-intervall som kan mätas genom att beräkna avståndet mellan QRS-komplexets början till antingen T-vågens ursprung (QoT), topp (QaT) eller slut (QeT) (Figur 5). Den gräns för QTc under vilken risken för dödlighet ökar är 400 ms . Kort QoT eller QaT är mer specifikt för hyperkalcemi än övergripande QTc-intervall . Hos vår patient var QTc-intervallet förkortat och uppmättes till 400 ms. Medan kort QT-intervall är vanligt förekommande vid hyperkalcemi är andra orsaker till förvärvat kort QT-intervall bl.a. hyperkalemi eller i samband med läkemedel som digitalis, vilka uteslutits.
Hyperkalcemi orsakar i allmänhet en förändring av den joniska jämvikten, vilket förändrar myokardiella cellmembranpotentialer, vilket resulterar i en ökad myokardiell kontraktilitet. Det slående EKG-fyndet som sågs hos vår patient var förekomsten av diffus ST-segmenthöjning som efterliknar akut koronarsyndrom. Ett sådant fynd har tidigare rapporterats i litteraturen, oftast i fallrapporter, men i detta fall kunde vi följa och korrelera EKG-fynden från den första diagnosen till dess att ST-förändringarna försvann genom att mäta kalciumnivåerna och upprepa EKG:n med jämna mellanrum. Även om patientens EKG visade på diffusa förhöjningar, visade det också på ett kort QT-intervall med en notchformad T-våg som är vanligare i samband med hyperkalcemi. Mot bakgrund av avsaknaden av ömsesidiga EKG-förändringar, normalt troponin I och avsaknaden av typiska anginala symtom utfördes ingen ytterligare hjärtutredning. Även om ekokardiografi inte utfördes hos våra patienter kan det vara till hjälp för att förbättra den diagnostiska specificiteten i utvalda fall. Olika ekokardiografiska fynd skulle kunna tyda på olika sjukdomsenheter. Till exempel tyder förekomsten av regionala väggrörelseavvikelser på myokardiell ischemi, förekomsten av höger ventrikel (RV) tyder på en underliggande lungemboli, och förekomsten av en dissektionsklapp i den uppåtgående aorta kan ses vid aortadissektion.
EKG hos en hyperkalcemisk patient kan också visa förlängning av PR- och QRS-intervallet, ökad amplitud av QRS-komplexet, Osborn-vågor (J-vågor), J-punktsförhöjning (inklusive tidig repolarisering och EKG av Brugada-typ), bifasiska inverterade eller inskjutna T-vågor och framträdande U-vågor . I en stor fallserie utförd av Littman et al. beskrevs sammanlagt 16 fall av allvarlig hyperkalcemi med samtidig ST-segmenthöjning på EKG som efterliknar akut koronarsyndrom. Den vanligaste etiologin för hyperkalcemi i denna population var malignitet, följt av hyperparatyreoidism. Majoriteten av patienterna var män (75 %), den genomsnittliga serumkalciumnivån var 14,3 ± 2,9 mg/dl, och ST-segmenthöjningar sågs oftast i främre bröstledningar och uppvisade ett karakteristiskt ”skopigt” utseende och följdes inte av en distinkt T-våg . Vår patient hade en påfallande förhöjd serumkalciumnivå vid intagningen som var mycket högre än den genomsnittliga kalciumnivå som rapporterats av Littman et al. Dessutom korrigerades den seriella uppföljningen av EKG-förändringar med hyperkalcemi i takt med att hyperkalcemin försvann.
Premiär utredning av mekanismen för hyperkalcemi-inducerade EKG-förändringar av Kazama et al. använde en djurmodell för att studera förändringen av aktionspotentialen i samband med förhöjt kalcium. En högkoncentrerad kalciumlösning tillsattes på hjärtats yta och dubbelregistrering av både myokardcellens aktionspotential och EKG utfördes. Två minuter efter det att hjärtvävnaden exponerats för den högkoncentrerade kalciumlösningen visade aktionspotentialregistreringen att lutningen i fas 2 blev brantare och att varaktigheten blev kortare med oförändrad varaktighet i fas 3. Denna förändring åtföljdes av en puckel i slutet av det utvidgade QRS-komplexet i EKG (Osborn- eller J-våg). Trettio minuter senare blev lutningen i fas 3 brantare och varaktigheten kortare, vilket korrelerade med avsaknaden av Osborn-vågor på EKG och markant förkortade QT-intervall .
Mekanismen för hyperkalcemiinducerad ST-segmenthöjning är inte helt klarlagd. Hypotesen är att hyperkalcemi-inducerad förkortning av QT-intervallet kan ske på bekostnad av ST-segmentet, vilket gör att T-vågorna dras till slutet av QRS-komplexet vilket ger upphov till ST-segmenthöjning. Denna hypotes stöds ytterligare av att segmentet ser ut som en skål med avsaknad av ytterligare avböjningar, vilket skulle korrelera med T-vågor som följer QRS-komplex. Andra möjligheter är utveckling av en bifasisk eller tillplattad T-våg som efterliknar en ST-segmenthöjning. Dessutom kan den förändrade jämvikten i jonflödet över kalium- och kalciumkanalerna också leda till sådana ST-segmentförändringar . Andra differentiella faktorer som bör övervägas vid utvärdering av ST-segmenthöjning i avsaknad av ACS är tidig repolarisering, perikardit, hypertrofisk kardiomyopati, ökat intrakraniellt tryck och Brugada-syndrom (tabell 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I allmänhet är J-punktshöjning inklusive tidig repolarisering och EKG av Brugada-typ förknippade med högre risk för ventrikulära takyarytmier, men en sådan risk är inte vanlig vid hyperkalcemi. I en studie utförd av Sonoda et al. analyserades 89 patienter med hyperkalcemi. Förhöjd J-punkt sågs hos 30 % av samtliga; ingen dödlig arytmi observerades dock under studieperioden . Omvänt hade hyperkalcemi och ett mönster av Brugada-typ i ett fåtal fallrapporter resulterat i kammarflimmer . Hyperkalcemi-inducerad ventrikulär arytmi är ett sällsynt fenomen och är särskilt vanligare i samband med hyperparatyreoidism. Parathormon har en oberoende positiv inotropisk såväl som kronotropisk effekt på hjärtmuskelceller som, i närvaro av hyperkalcemi, resulterar i minskad ventrikulär ledningshastighet och förkortad refraktärperiod vilket orsakar större chans för återinträde och utveckling av ventrikelflimmer .
Hanteringen av hyperkalcemi beror på svårighetsgraden och förekomsten av symtom. För akut symtomatiska patienter och de med måttlig till svår hyperkalcemi (kalcium >12 mg/dl) krävs omedelbar behandling och sjukhusvård. Målet med behandlingen är att främja renal kalciumutsöndring med intravenösa vätskor (IV) och förhindra ytterligare benresorption. Loopdiuretika rekommenderas inte om inte njursvikt eller hjärtsvikt föreligger, i vilket fall volymexpansion bör föregå administreringen av loopdiuretika för att undvika hypotoni och ytterligare njurskador. Kalcitonin är användbart vid hyperkalcemi som är refraktär mot saltvattendiures. Det används för att akut sänka kalciumnivåerna (effektivt inom 4-6 timmar) med takyfylaxi som uppträder efter cirka 3 dagar, sannolikt på grund av nedreglering av kalcitoninreceptorer på osteoklaster. Glukokortikoider används vid hyperkalcemi som förmedlas av D-vitaminutsöndrande tumörer eller lymfom. Bisfosfonater är första linjens behandling och även huvuddelen av långtidsbehandlingen (effektiva inom 2-4 dagar). Bisfosfonatbehandling kräver adekvat njurfunktion, och försiktighet bör iakttas med dessa medel vid njurdysfunktion. Hos patienter som är resistenta mot eller intoleranta mot bisfosfonatbehandling kan off-label användning av denosumab, som också minskar osteoklastmedierad benresorption, rekommenderas. För patienter som uppvisar serumkalciumnivåer över 18 mg/dL (4,5 mmol/L), med neurologiska symtom eller nedsatt njurfunktion, särskilt oliguriska patienter, är hemodialys ett lämpligt val för att snabbt sänka kalciumnivåerna .
4. Slutsats
I avsaknad av klinisk misstanke om akut kranskärlssyndrom bör tolkningen av EKG integreras noggrant med beaktande av den övergripande kliniska bilden. Hyperkalcemi måste beaktas i differentialdiagnosen av ST-segmenthöjning i avsaknad av akut koronart syndrom. Förekomsten av kort QT-intervall stöder ytterligare denna diagnos. Medvetenhet om elektrofysiologiska förändringar i samband med hyperkalcemi är viktigt för tidig upptäckt och lämplig behandling.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.