Abstract

Adhesiv kapsulit i axeln (även känd som frusen axel) är en smärtsam och handikappande sjukdom med en uppskattad prevalens som varierar mellan 2 och 5 % i den allmänna befolkningen. Även om den exakta patogenesen för frusen axel är oklar har förtjockad kapsel och coracohumeralt ligament (CHL) dokumenterats som en av de mest specifika manifestationerna. Det förtjockade CHL har ansetts begränsa axelns externa rotation, och begränsning av axelns interna rotation har ansetts vara relaterad till en stramhet i den bakre kapseln. I denna artikel rapporteras tre fall av refraktär frusen axel som behandlats genom artroskopisk frigörelse av en kontraherad kapsel inklusive CHL. Två fall där det finns en svår recalcitrant svår begränsning av inre rotation efter manipulation under anestesi (MUA) behandlades slutligen med arthroskopisk kirurgi. Även om MUA kunde frigöra den bakre kapseln förbättrades inte den inre rotationen i våra fall. Efter frigörandet av den förtjockade CHL förbättrades rörelseomfånget för intern rotation avsevärt. Denna rapport visar vilken roll den förtjockade CHL spelar för att begränsa axelns inre rotation. Vi understryker vikten av att frigöra den förtjockade CHL utöver den pankapulära frigörelsen, vid allvarlig begränsning av axelns inre rotation.

1. Introduktion

Och även om den exakta parthenogenesen av adhesiv kapsulit i axeln (frozen shoulder) är oklar, beskrivs fibrotiska, inflammatoriska och kondrogena processer i ledkapseln som potentiella patomekanismer . Kirurgiska ingrepp, t.ex. artroskopisk kapselfrigöring, har gett goda resultat; därför har ledkapsulit med både förtjockning och åtstramning ansetts vara en av de viktigaste patologierna för sjukdomen.

Ett förtjockat coracohumeralt ligament (CHL) har dokumenterats som en av de mest specifika manifestationerna av frusen axel . Histologisk analys har påvisat fibros i det förtjockade CHL vid frozen shoulders . CHL har beskrivits ha sitt ursprung från basen och den horisontella delen av coracoidprocessen och omsluter subscapularis-, supraspinatus- och infraspinatussenan . Även om ett förtjockat CHL som täcker rotatorintervallet har förståtts begränsa axelledens externa rotation, skulle en förtjockning av ligamentet, särskilt från basen av korakoidprocessen till den superomediala kapseln, också begränsa den interna rotationen, t.ex. hand bakom ryggen (HBB), horisontell flexion och intern rotation i flexion eller abduktion. Inre rotation i neutralt läge är dock opåverkad hos patienter med frusen axel. Det faktum att begränsning av inre rotation i neutralläge saknas hos patienter med frusen axel innebär att det inte föreligger någon stramhet i den bakre kapseln. Därför skulle andra mjukdelsstivheter vara relaterade till begränsningen av den inre rotationen i icke-neutrala positioner. Syftet med denna rapport var att visa att en förtjockad CHL och superomedial kapsel kan vara en orsak till begränsning av inre rotation av axeln hos tre patienter med refraktär frozen shoulder.

2. Fallpresentation

Fall 1. En 57-årig japansk man med diabetes mellitus besökte vårt sjukhus och klagade över att han hade lidit av bilateral smärta i axeln i flera månader. En fysisk undersökning visade att han hade allvarliga begränsningar i rörelseomfånget (ROM) i båda axlarna. ROM-resultat för den vänstra axeln visas i tabell 1. Preoperativ magnetresonanstomografi av den vänstra axeln visade ett sammandragit inferior glenohumeralt ligament (IGHL) i axillärsäcken och ett förtjockat CHL. Han fick diagnosen bilateral frusen axel och fick sjukgymnastik i tre månader, men begränsningen i ROM förbättrades inte genom sjukgymnastiken. Patienten planerades för arthroskopisk kapselfrigöring av vänster axel. Före operationen fick patienten en manipulation under allmän anestesi för att avlägsna begränsningen av den inre rotationen (HBB, horisontell flexion och inre rotationer i flexion och abduktion).
Arthroskopisk kirurgi efter manipulationen visade förekomsten av synovialproliferation runt rotatorintervallet, CHL, det mellersta glenohumerala ligamentet och det främre bandet av det nedre glenohumerala ligamentet. Det bakre IGHL (PIGHL) och den bakre kapseln hade brutits med en färsk stump (figur 1(a)); det förtjockade CHL fanns dock kvar (figur 1(b)). Efter frigörande av rotatorintervallet fanns den förtjockade CHL som täckte subscapularis senan både anteriort och posteriort kvar. Den förtjockade främre sidan av CHL resecerades för att visualisera korakoidbasen (figur 1(c)), och en del av CHL mellan subscapularis-senen och labrum resecerades också. Efter fullständig resektion av den förtjockade CHL kunde en jämn glidrörelse av subscapularis med inre och yttre rotation av axelleden uppnås. Supraspinatus’ glidrörelse hämmades också på grund av vidhäftning i den superomediala kapseln på grund av synovialproliferation. När vidhäftningen mellan den superomediala kapseln och biceps långa huvud (LHB) frigjordes kunde supraspinatus glida smidigt. Dessutom frigjordes de icke-brutna främre och undre kapslarna genom manipulation. Tre veckor efter operationen hade patienten nästan återfått full ROM i axelleden och särskilt intern rotation. ROM för inre rotation återfanns helt och patienten rapporterade ingen smärta eller oförmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet eller idrottsaktiviteter 8,6 månader efter operationen (tabell 1).
I detta fall rupturerades den bakre kapseln och PIGHL med manipulation under anestesi (MUA) genom att applicera en kontrollerad kraft på humerus mot inre rotation såsom HBB, horisontell flexion och inre rotation i flexion eller abduktion.

Fall 2. En 53-årig japansk man utan allmän sjukdomshistoria eller trauma besökte vårt sjukhus på grund av smärta i vänster axel som hade kvarstått i flera år. En fysisk undersökning visade en begränsad ROM i vänster axel (tabell 1). Röntgenbilder visade inga avvikelser och han fick diagnosen refraktär frusen axel. Han fick MUA 2 veckor efter den första undersökningen och fick sedan sjukgymnastik i 6 månader. Trots förbättringar i flexion, abduktion och extern rotation var behandlingsresultaten för intern rotation, såsom HBB, och intern rotation i flexion och abduktion oacceptabla för honom på grund av de yrkesmässiga kraven. Patienten bad slutligen om att få genomgå artroskopisk kapselfrigöring (tabell 1). Artroskopisk kirurgi visade att PIGHL och den bakre kapseln hade brutits av MUA (figur 2(a)) men att den förtjockade CHL i rotatorintervallet och proliferationen av den främre och övre kapseln fanns kvar (figur 2(b) och 2(c)). En resektion av den förtjockade CHL och en förtjockad superomedial kapselfrigörelse utfördes. Efter resektion av CHL och kapselfrigörelsen återfanns ROM helt och hållet, mest påtagligt i inre rotation (tabell 1).
Detta fall visade för det första att den initiala MUA kunde rupturera den bakre kapseln och PIGHL, som i fall 1, men att en begränsning av inre rotation fortfarande kunde kvarstå. För det andra kunde artroskopisk resektion av den förtjockade CHL och frigörande av den superomediala kapseln återställa ROM för inre rotation till liknande nivåer som i den opåverkade axeln.

Fall 3. En 53-årig japansk man utan tidigare sjukdomshistoria besökte vårt sjukhus med obehag i höger axel. En fysisk undersökning visade att det fanns en måttlig begränsning i ROM (tabell 1), och patienten fick diagnosen frusen axel. Patienten fick sjukgymnastik i 2 månader och medan ROM återställdes i flexion och extern rotation återställdes inte ROM i intern rotation. Patienten var otillfredsställd med dessa resultat och begärde arthroskopisk kapselfrigörelse. Arthroskopifyndet visade en lätt synovialproliferation i rotatorintervallet och den superomediala kapseln och att CHL från coracoidprocessen till LHB var förtjockad och inflammerad (figurerna 3 a och 3 b). En resektion av den förtjockade CHL, tillsammans med en frigörelse av den superomediala kapseln, utfördes på samma sätt som i de tidigare fallen. 3,3 månader efter operationen återfanns alla ROM, inklusive inre rotation, och patienten kunde utföra dagliga livsaktiviteter och arbete utan smärta (tabell 1).
Även om sjukgymnastik förbättrade vinklarna för flexion, abduktion och yttre rotation, avlägsnades den kvarvarande begränsningen av inre rotationen och ROM återställdes genom artroskopisk resektion av den förtjockade CHL och den superomediala kapseln.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Diskussion

Det viktigaste fyndet i den här studien var den signifikanta förbättringen av den inre rotationen efter artroskopisk resektion av den förtjockade CHL och den superomediala kapseln; därför skulle en förtjockad CHL och den superomediala kapseln kunna tänkas vara relaterade till begränsning av inre rotationen. Dessutom bidrog inte rupturen av den bakre kapseln som orsakades av MUA till återställandet av intern rotation hos patienter med frusen axel. En förtjockad CHL har ansetts vara en av de mest karakteristiska manifestationerna av frusen axel . Många författare har dock angett att CHL är det primära hindret mot yttre rotation vid frusen axel . Neer et al. rapporterade en ökning av den externa rotationen med 32 grader efter en frigörelse av CHL i anatomiska prover av axeln , och Ozaki et al. rapporterade att en fibrotisk och förtjockad CHL leder till en begränsning av den externa rotationen . Förtjockningen av CHL i rotatorintervallet har ansetts vara relaterad till extern rotation, men den förtjockade CHL från korakoidbasen till den superomediala kapseln är ansvarig för begränsningen i intern rotation.

Den anatomiska kunskapen om CHL i litteraturen har ackumulerats för att utveckla en funktionell förståelse av CHL. Nya studier tyder på att CHL omsluter större områden än vad man hade förväntat sig. Makroskopiskt delades CHL upp i 2 delar: en del spred fibrer över rotatorintervallet till den bakre delen av tuberosity större och den andra delen omslöt den övre delen av subscapularis-, supraspinatus- och infraspinatus-senorna. Den främre CHL håller fast subscapularismuskeln och förankrar muskeln i coracoidprocessen på samma sätt som den bakre CHL som omsluter supraspinatus och infraspinatus . Histologisk analys har visat att begränsningen av extern rotation beror på fibroblastisk proliferation av CHL i rotatorintervallet och resulterar i förlust av exkursion mellan subscapularis- och supraspinatus-senorna.

Begränsning av intern rotation av axelleden har trotts allt ansetts vara relaterad till stramhet i den bakre kapseln. Burkhart et al. rapporterade en kontraherad och förtjockad posteroinferior recess och kapsel som typiska artroskopiska fynd hos patienter med begränsad intern rotation . Tehranzadeh et al. rapporterade posteriora kapselfibros hos professionella basebollkastare med bristande inre rotation av glenohumerus . Även om en överdriven rörelse av den inre rotationen genom MUA skulle kunna frigöra den bakre kapseln, förbättrades inte den inre rotationen i våra fall, vilket innebär att begränsningen av den inre rotationen skulle kunna förklaras av en förtjockad CHL från basen av coracoidprocessen till den superomediala kapseln. Fyndet kan förklara varför begränsningen av inre rotation i neutralläge saknas hos patienter med frusen axel, även om begränsning av andra inre rotationer som HBB, horisontell flexion och inre rotation i flexion och abduktion förekommer. För att helt förstå patologin för förtjockning av CHL som leder till en begränsning av axelns inre rotation krävs ytterligare studier såsom anatomisk, biomekanisk eller klinisk forskning i framtiden.

Kompletterande intressen

Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt avseende publiceringen av denna artikel.

Supplementärt material