CE-kredit finns tillgänglig för denna artikel på appliedradiology.org/aici.

Dysfagi, eller sväljningssvårigheter, kan orsakas av ett antal tillstånd, inklusive stroke, orofaryngeal och esofageal cancer och cancerbehandlingar, ett antal neurologiska sjukdomar och gastroesofageal refluxsjukdom.1 Procedurer som resulterar i långvarig och/eller komplicerad intubation kan också leda till dysfagi, och två tredjedelar av de patienter som är intuberade i mer än 48 timmar efter intubation eller kirurgi uppvisar tecken och/eller symtom på dysfagi.2,3 Till följd av ett antal relaterade, potentiellt allvarliga kliniska komplikationer, inklusive svält, dehydrering, obstruktion av luftvägarna och aspiration, uppvisar patienter med dysfagi en större risk för lunginflammation, reintubation och död.4-6 Även om effektiv hantering av sväljningsstörningar har visat sig förbättra livskvaliteten, har dysfagi en betydande negativ inverkan på både patienter och vårdgivare.7,8

En uppskattning visar att 8 % av världens befolkning, eller nästan 600 miljoner människor, är drabbade av dysfagi.9 På grund av förekomsten av komorbiditeter har äldre en extra risk,10 med en rapporterad prevalens av dysfagi på 17 %,11 och dysfagi i samband med matningssvårigheter rapporteras hos upp till 60 % av vårdhemsboende.11 I och med befolkningens åldrande samt den ökande förekomsten av fetma och gastroesofageal refluxsjukdom,10 förväntas antalet personer som lider av dysfagi öka. Försök att identifiera orsaken till dysfagi och förslag och genomförande av effektiva strategier för att minimera effekterna av dysfagi utgör viktiga kliniska mål.

Den modifierade bariumsväljningsstudien (MBSS), en fluoroskopisk rörelsestudie i realtid, är referensstandarden för att bedöma sväljningsfysiologin som omfattar orofarynx och esofagus. Här diskuterar vi tekniska överväganden för MBSS som utförs på vuxna vid Johns Hopkins Hospital, med fokus på vikten av standardisering av kontrast och samarbete mellan radiologer och logopeder (SLP).

Bakgrund

MBSS, även känd som en videofluoroskopisk sväljningsstudie (VFSS), utförs optimalt av en SLP tillsammans med en radiolog, assisterad av en röntgentekniker, för att utvärdera anatomi och sväljningsfysiologi samtidigt i realtid. Målen med MBSS är att bedöma både sväljningsfunktion och säkerhet (t.ex. aspiration, kvävning). Förutom att identifiera förekomsten av störd sväljfysiologi är en kritisk del av undersökningen en utvärdering av kompenserande strategier som patienten kan använda för att förbättra sväljningseffektiviteten och/eller minska risken. Den rapport som genereras genom att kombinera resultaten från patientens sväljning – med och utan kompensationer – kommer att resultera i rekommendationer för de minst restriktiva men säkra kostkonsistenserna som kommer att hålla patienten tillräckligt hydrerad och näringskrävande.12 Beroende på orsaken till dysfagi kan patientens vårdteam inkludera ett antal ytterligare kliniker, bland annat inom gastroenterologi, thoraxkirurgi, neurologi, otolaryngologi – huvud- och nackkirurgi, och fysikalisk medicin. Samarbete som ett multidisciplinärt team är väsentligt i MBSS:s kliniska roll.

MBSS introducerades för första gången för SLP på 1980-talet av Jerilyn Ann Logemann, PhD, en SLP vid Northwestern University.13 Dr. Logemann var en av de ursprungliga grundarna av Dysphagia Research Society och biträdande redaktör för tidskriften Dysphagia sedan dess start 1985. Flera radiologer, däribland Martin Donner, MD, Bronwyn Jones, MD, och Bob Gayler, MD, har också varit inflytelserika i studiet av dysfagi, genom att bidra till litteraturen, redigera tidskrifter och främja tillväxten av medicinska sällskap, däribland Dysphagia Research Society, som försöker förstå och hantera dysfagi bättre.13,14 Dessa personers arbete utfördes på Johns Hopkins Hospital, där de arbetade i årtionden för att utveckla och förfina MBSS ur både radiologens och SLP:s perspektiv.

Johns Hopkins MBSS-protokoll: Tekniska överväganden och patientöverväganden

Patienter med misstänkt dysfagi utvärderas först kliniskt – för inneliggande patienter vid sängen av en SLP, eller för polikliniska patienter av en SLP eller annan specialistkliniker i en öppenvårdsmiljö. Om det är lämpligt efter den kliniska utvärderingen hänvisas patienten till en MBSS. Undantag där patienterna automatiskt skickas till en MBSS omfattar nya trakeostomiplaceringar och de patienter för vilka det är nödvändigt att utesluta ett esofagusläckage. MBSS är inte lämpligt i de fall då patienten inte kan samarbeta eller om de har en allergi mot en eller flera av tillsatserna i bariumsulfatkontrastmedel (mycket sällsynt).1

I början av MBSS är patienten vanligen stående eller sittande i en speciell stol och placerad i utrymmet mellan det fluoroskopiska bordet och bildförstärkaren. Variationer i röntgenutrustningen (t.ex. C-båge jämfört med standard fluoroskopienhet) eller begränsningar i patientens rörlighet (t.ex. förmåga att sitta eller stå) kan kräva ändringar i patientens positionering. När det gäller den tidsmässiga upplösningen krävs 30 bilder per sekund, vilket är den standardiserade kontinuerliga fluoroskopiska bildhastigheten, under sväljningsundersökningen för att möjliggöra frysning av bilder och visning av videofilmer i slowmotion, vilket är viktigt för att förstå sväljningsfysiologin.15 Standardbilden i sidled är från läpparna till halsryggen och från nasofarynx till den övre esofageala sfinktern (med försiktighet för att minimera exponering av ögonen).16 Användning av typiskt blyskydd för både kliniker och patienter har visat sig vara ett tillräckligt skydd under MBSS.17,18

För MBSS granskas de preliminära scoutbilderna med avseende på eventuella fynd som potentiellt kan påverka sväljfysiologin (t.ex. svullnad, artrit, onormal luft), och en diskussion före undersökningen äger rum mellan radiologen och SLP. För de flesta patienter kommer sedan både laterala och anterior-posterior (AP) bilder att tas fram under sväljning (figur 1-3). SLP och radiologen följer sedan det standardiserade protokoll som fastställs i Modified Barium Swallowing Impairment Profile (MBSImP).16 MBSImP-protokollet kräver användning av Varibar® bariumsulfat (Bracco Diagnostics Inc., Monroe Twp., NJ),19,23 det enda standardiserade preparatet av bariumsulfat som är särskilt avsett för användning under MBSS. För detta ändamål presenteras patienterna för en serie bariumsulfathaltiga produkter, från tunn till tjock konsistens och från mindre volym till större volym; närmare bestämt 5 ml tunn vätska, med en gradvis upptrappning till 15 ml tunn vätska, sedan en enda klunk från en kopp eller ett sugrör, sedan kontinuerliga klunkar från en kopp eller ett sugrör, med en liknande upptrappning till nektar, honung, pudding och slutligen till en kaka doppad i pudding.12 Oftast genomförs en komplett serie från tunn till bariumbelagd kaka, men det finns undantag där det kliniska scenariot kräver att man utelämnar konsistenser eller ändrar ordningen i vilken de ges, enligt SLP:s och radiologens gottfinnande. I sidovyn är det relativt lätt att observera de flesta av sväljningens komponenter, med undantag för pharyngeal kontraktion, lateralisering av resterna och esofagus, som utvärderas bättre i AP-vyn. Därför vänds patienten mot slutet av undersökningen till AP-vyn för att bedöma dessa komponenter. Utseendet av glottisk stängning och öppning (dvs. adduktion och abduktion av aryttenoidkartilerna) bedöms också genom att framkalla fonation i AP-vyn. Det bör noteras att en fullständig utvärdering av matstrupen inte kan göras efter en fullständig undersökning av svalget, eftersom de olika konsistenserna av bariumsulfat stör bedömningen av matstrupens slemhinna. Dessutom omfattar en korrekt esofagusbedömning den horisontella orienteringen för bedömning av peristaltik och gastroesofageal reflux.

Under undersökningen tittar radiologen och SLP på samma bilder för att utvärdera sväljningsfysiologin. Eftersom både radiologen och SLP har en unik expertis och ett unikt perspektiv, bidrar det till undersökningens kvalitet och förbättrar patientens resultat att båda är närvarande och interagerar för att tolka fluoroskopibilderna.24 Eftersom undersökningen utförs i realtid finns det dessutom tydliga fördelar med att ha två personer som observerar och/eller granskar sväljningsundersökningen. Både den kontinuerliga dialogen och samarbetet mellan de två specialisterna och patienten anses nödvändiga för en så effektiv och framgångsrik MBSS som möjligt.

När störd sväljfysiologi har identifierats kan SLP:n genomföra en kompensatorisk hållning (t.ex. dra ner hakan, vrida eller luta patientens huvud åt höger eller vänster) eller en manöver (t.ex. supraglottisk sväljning, Mendelsohn-manöver) för att försöka förändra sväljningsdynamiken vid nästa sväljning av samma volym/konsistens och på så sätt förbättra funktionen och/eller säkerheten.25

Efter undersökningen använder SLP:n slow motion och bild-för-bild-analys för att noggrant granska MBSS-bilderna och rekommendera en terapeutisk regim, ofta i samråd med radiologen. Regimen är individuellt anpassad till patientens specifika sväljfysiologi för att förbättra hans eller hennes förmåga att få adekvat och säker näring, och kan bestå av vilken kombination som helst av ställningar, övningar och/eller förändringar av kostkonsistensen.

MBSS är en diagnostisk undersökning; det är inte en screening som ger ett binärt resultat som ger ett godkänt eller underkänt resultat, och det är inte heller ett test för att fastställa förekomsten av aspiration. MBSS ger en realtidsbedömning av sväljningsfysiologi och funktionellt resultat, ett nödvändigt steg mot säker sväljning och rehabilitering.

Värdet av standardisering

MB MBSS är till viss del ett subjektivt test; därför har standardisering av undersökningen potential att öka dess robusthet och minska variabiliteten i dess resultat. Fördelaktiga effekter av standardisering är också ökad interbedömartillförlitlighet, förbättrad kommunikation mellan radiologen och SLP och ökad förmåga hos kliniker att avgöra vilka strategier som potentiellt förbättrar sväljningsfunktionen och/eller säkerheten. Dessutom underlättar en sådan standardisering jämförelser inom och mellan patienter samt mellan olika populationer, samtidigt som den bidrar till den kliniska utbildningen av både radiologer och SLP som utför och är intresserade av MBSS.

Det finns två huvudaspekter av MBSS som framgångsrikt har standardiserats: (1) de bariumprodukter av olika konsistenser som används under undersökningen och (2) metoden för bedömning och rapportering av MBSS-resultaten.

Standardiserade konsistenser av bariumsulfathaltiga kontrastmedel

Varibar-serien är hittills den enda FDA-godkända uppsättningen av standardiserade bariumsulfatprodukter som finns tillgängliga i olika konsistenser för utvärdering av den orofaryngeala sväljningen och esofageal clearance.19-23 Varibar tillverkas specifikt för undersökningar av orofaryngeal sväljning och finns i fem konsistenser (dvs. tunn vätska, tunn honung, honung, nektar, pudding), som alla innehåller samma koncentration av bariumsulfat (40 % vikt/volym).19-23,26 Användning av en uppsättning standardiserade bariumsulfatkontrastmedel i stället för hemmagjorda bariumsulfatprodukter minskar förberedelsetiden och slöseri med material, stödjer högkvalitativ avbildning,27,28 och möjliggör reproducerbara resultat.27-30 Dessutom är nomenklaturen standardiserad så att alla kliniker använder samma terminologi för att beskriva de kliniska fynden med de olika konsistensprodukterna – så oavsett var undersökningen utförs, tunn vätska, honung osv, alltid betyder samma sak.

Standardisering av poängsättning och rapportering av MBSS med MBSImP

MB MBSImP, som utvecklats av Bonnie Martin-Harris, PhD och kollegor, är ett standardiserat protokoll för att tolka och kommunicera sväljningssvårigheter på ett sätt som är specifikt, konsekvent, korrekt och objektivt.16 MBSImP poängsätter 17 identifierade komponenter av sväljfunktionen och bolusclearance under MBSS för varje bariumsulfatinnehållande produkt.16 MBSImP är särskilt kraftfullt eftersom det används tillsammans med Varibar-serien så att alla patienter bedöms med standardiserade bariumsulfatmätningar och konsistenser, vilket säkerställer att samma information (t.ex. definitioner av lindrig, måttlig, allvarlig för varje komponent för varje konsistens) registreras i patientjournalen. Vid The Johns Hopkins Hospital ingår användningen av MBSImP i utbildningen för all personal som administrerar och poängsätter MBSS.

Slutsatser

Patienter med misstänkt dysfagi utvärderas bäst av en radiolog tillsammans med en SLP, med hjälp av MBSS (dvs. fluoroskopi i realtid). För att öka MBSS:s robusthet standardiseras både bariumsulfatkontrasten och poängsättningen av sväljfunktionen med hjälp av Varibar respektive MBSImP. MBSS är mer än bara en diagnostisk undersökning och gör det möjligt att utvärdera strategier som sannolikt kan förbättra sväljfunktionen, säkerheten och livskvaliteten hos dysfagipatienter.

Acknowledgements: Författarna tackar Bronwyn Jones, MD, och Bob Gayler, MD, för expertgranskning av denna artikel och Cindy Schultz, PhD, för hjälp med den medicinska skrivningen.

1. Peterson R. Modified Barium Swallow for Evaluation of Dysfagi. Radiol Technol. 2018;89:257-275.
2. Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest. 2010;137:665-673.
3. Skoretz SA, Yau TM, Ivanov J, Granton JT, Martino R. Dysfagi och associerade riskfaktorer efter extubation hos kardiovaskulära kirurgiska patienter. Dysfagi. 2014;29:647-654.
4. Palmer JB, Drennan JC, Baba M. Evaluation and treatment of swallowing impairments. Am Fam Physician. 2000;61:2453-2462.
5. Popa Nita S, Murith M, Chisholm H, Engmann J. Matching the rheological properties of videofluoroscopic contrast agents and thickened liquid prescriptions. Dysphagia. 2013;28:245-252.
6. Macht M, Wimbish T, Clark BJ, et al. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care. 2011;15:R231.
7. Singh S, Hamdy S. Dysfagi hos strokepatienter. Postgrad Med J. 2006;82:383-391.
8. Namasivayam-MacDonald AM, Shune SE. Belastningen av dysfagi för anhörigvårdare till äldre personer: A Systematic Review. Geriatrics (Basel). 2018;3:1-14.
9. Cichero JA, Lam P, Steele CM, et al. Utveckling av internationell terminologi och definitioner för texturmodifierade livsmedel och förtjockade vätskor som används vid behandling av dysfagi: IDDSI-ramen. Dysfagi. 2017;32:293-314.
10. Aslam M, Vaezi MF. Dysfagi hos äldre personer. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9:784-795.
11. Jardine M, Miles A, Allen JE. Sväljningsfunktion i hög ålder. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26:367-374.
12. Martin-Harris B, Jones B. The videofluorographic swallowing study. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008;19:769-785.
13. Logemann JA. Manual för videofluorografisk undersökning av sväljning. 2nd ed. ProEd; Austin: 1993.
14. Jones B, Donner, MW. Normal och onormal sväljning: Bildbehandling i diagnos och terapi. Springer Verlag; New York: 1991.
15. Bonilha HS, Blair J, Carnes B, et al. Preliminary investigation of the effect of pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysfagi. 2013;28:528-538.
16. Martin-Harris B, Brodsky MB, Michel Y, et al. MBS measurement tool for swallow impairment–MBSImp: establishing a standard. Dysfagi. 2008;23:392-405.
17. Hayes A, Alspaugh JM, Bartelt D, et al. Radiation safety for the speech-language pathologist. Dysfagi. 2009;24:274-279.
18. Bonilha HS, Huda W, Wilmskoetter J, Martin-Harris B, Tipnis SV. Strålningsrisker för vuxna patienter som genomgår modifierade bariumsvalsstudier. Dysfagi. 2019;Mar 4.
19. VARIBAR® THIN LIQUID (bariumsulfat) för oral suspension full Prescribing Information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; april 2019.
20. VARIBAR® THIN HONEY oral suspension full Prescribing Information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; januari 2018.
21. VARIBAR® HONEY (bariumsulfat) oral suspension full Prescribing Information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; mars 2018
22. VARIBAR® NECTAR (bariumsulfat) oral suspension full Prescribing Information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc.; februari 2018
23. VARIBAR® PUDDING (bariumsulfat) oral pasta fullständig förskrivningsinformation. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; Oct. 2016.
24. Jones J. Case Study: Collaboration Comes Standard. Mars 2018. Tillgänglig på: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Case-Studies/Quality-and-Safety/CollaborationComesStandard/Imaging3_CollaborationComesStandard_March2018-(1).pdf. Tillgänglig:
25. Martin BJ, Logemann JA, Shaker R, Dodds WJ. Normala larynxventileringsmönster under tre andningshållningsmanövrar: en pilotundersökning. Dysfagi. 1993;8:11-20.
26. Steele CM, Barbon C, Namasivayam A. Best Practices in Videofluoroscopy. Dysphagia Cafe. Tillgänglig på: https://dysphagiacafe.wordpress.com/2014/03/19/best-practice-in-videofluoroscopy-by-dr-catriona-steele-carly-barbon-and-ashwini-namasivayam/. Accessed May 20, 2019.
27. Robbins JA, Nicosia M, Hind JA, Gill GD, Blanco R, Logemann J. Defining Physical Properties of Fluids for Dysphagia Evaluation and Treatment. Perspektiv på sväljning och sväljningsstörningar. Dysfagi. 2002;11:16-19.
28. Martin-Harris B, Humphries K, Garand KL. Modified Barium Swallow Impairment Profile (MBSImP™©) – Innovation, spridning och genomförande. Perspektiv från ASHA:s särskilda intressegrupper. 2017:2:129-138.
29. Hind J, Divyak E, Zielinski J, et al. Comparison of standardized bariums with varying rheological parameters on swallowing kinematics in males. J Rehabil Res Dev. 2012;49:1399-1404.
30. Steele CM, Molfenter SM, Péladeau-Pigeon M, Stokely S. Challenges in preparing contrast media for videofluoroscopy. Dysfagi. 2013;28:464-467.

Tillbaka till början