Abstract
Bakgrund. Lumbalbråck är en sällsynt typ av bråck. Medvetenhet om den anatomiska grunden för detta bråck är viktig för korrekt diagnos och behandling. Introduktion. Lumbalt bråck är en protrusion av antingen extraperitonealt fett eller intraperitonealt innehåll genom någon av de lumbala trianglarna. Primära lumbala bråck är extremt sällsynta, vilket gör att ett sådant fall kan rapporteras för att skapa medvetenhet om detta tillstånd hos kommande kirurger. Fallrapport. Här presenteras ett fall av primärt lumbalt bråck som framgångsrikt behandlats med öppen nätreparation. Diskussion. De anatomiska aspekter som ligger till grund för detta tillstånd samt diagnostiska tester, deras fallgropar och kirurgiska tillvägagångssätt diskuteras. Slutsats. Det är viktigt att känna till detta tillstånd för att kunna ställa en klinisk diagnos. CT-scanning ger en färdplan för att bestämma tillvägagångssättet. Både de traditionella öppna och de nyare laparoskopiska tillvägagångssätten beskrivs. Öppen nätplastik är dock fortfarande en mycket säker och effektiv behandlingsmetod.
1. Introduktion
Ett lumbalt bråck definieras bäst som ett utskjutande av antingen extraperitonealt eller intraperitonealt innehåll genom en defekt som ligger i den posterolaterala bukväggen. Barbette var den första som beskrev detta fenomen 1672. Senare beskrev Petit och Grynfeltt de anatomiska gränserna för den nedre respektive övre lumbala triangeln . Majoriteten av bråck i ländryggen uppstår från dessa anatomiska platser. På grund av att denna typ av bråck är sällsynt utgör diagnos och hantering av detta bråck alltid en utmaning för den behandlande kirurgen.
2. Fallbeskrivning
En 54-årig man presenterade sig med en svullnad i den högra ländryggen i ett år. Det fanns ingen anamnes på någon otillbörlig belastning eller några medicinska komorbiditeter. Fysisk undersökning visade en utbuktning som uppstod under det tolfte revbenet (figur 1). Utbuktningen försvann när man låg ner och blev tydlig när man stod upp och hostade. Både en synlig och palpabel impuls vid hosta uppskattades. En kontrastförstärkt datortomografi gjordes och visade en defekt i den posterolaterala kroppsväggen med protrusion av omentum.
En öppen metod genom ett posterolateralt lumbalt snitt över svullnaden antogs. Det retroperitoneala fettet utgjorde bråket (figur 2). Innehållet dissekerades upp till säckens hals. Det extraperitoneala fettet skars ut. Defekten var tydligt uppskattad och avgränsad (figur 3). Bråcket gick genom den övre lumbala triangeln. Den lösa lumbala fascian i anslutning till defekten dissekerades tillräckligt mycket för att skapa klaffar för tillnärmning. Fascianan närmade sig med avbrutna Prolene-stygn (figur 4). De försvagade muskelskikten dissekerades genom underminering för att på så sätt skapa bra muskelflappar. Ett Prolene-nät placerades över detta fasciaskikt och fästes vid de överhängande muskelflapparna (figur 5). Muskelflagorna närmade sig varandra över nätet (figur 6). Försiktighet iakttogs i varje steg för att säkerställa en spänningsfri reparation. Den postoperativa återhämtningen var utan problem. Patienten har följts upp i ett år utan återfall.
3. Diskussion
Den sällsynta förekomsten av lumbala bråck gör detta tillstånd gåtfullt. En kirurg kanske inte ens stöter på denna typ av bråck under hela sin karriär som kirurg. Därför är medvetenhet om denna distinkta enhet avgörande för att undvika felbehandling. Det är viktigt att förstå regionens komplicerade anatomi för att få till stånd en bra reparation. Det finns trianglar beskrivna i detta område. Den övre lumbala triangeln beskrivs av Grynfeltt och den nedre lumbala triangeln av Petit. Gränserna för den övre triangeln är den bakre gränsen för den inre oblika muskeln i främre delen, den främre gränsen för sacrospinalis i bakre delen, det tolfte revbenet och den bakre nedre serratusmuskeln i övre delen. Golvet utgörs av transversus abdominis aponeuros och taket av externa oblique-muskeln och latissimus dorsi. Den nedre lumbala triangeln bildas av den yttre obliquemuskeln i främre delen, av den främre gränsen av latissimus dorsi i bakre delen och under den nedre delen av iliakalkammen. Den inre oblique utgör golvet och den lösa fascianan taket. Innehållet i ett bråck som uppstår från någon av dessa trianglar kan därför vara retroperitonealt fett, njure, kolon och omentum. Det finns en ökad risk för inkarceration i dessa bråck.
Lumbalbråck kan klassificeras i två typer: medfödda och förvärvade. Medfödda bråck är mycket sällsynta och är förknippade med flera muskuloskeletala anomalier i denna region som vanligtvis beskrivs som lumbocostovertebralt syndrom . Den förvärvade varianten kan vara antingen primär eller sekundär. Den primära varianten är mycket sällsynt med cirka 300 beskrivna fall i litteraturen. Den förvärvade varianten ses vanligen efter operationer, t.ex. vid transplantation av ben i iliacus eller dränering av abscesser i regionen.
Den kliniska presentationen är ganska okomplicerad med en utbuktning i ländryggen som uppvisar både en synlig och palpabel impuls vid hosta. Utbuktningen försvinner när man ligger platt i sidoläge och blir framträdande när man reser sig upp och hostar. Okunskap om förekomsten av denna enhet kan leda till feldiagnos som ett lipom eller en abscess, vilket kan få katastrofala följder . En kontrastförstärkt datortomografi är nödvändig före en kirurgisk reparation. Det enda problemet med datortomografi är att retroperitonealt fett alltid misstolkas som omentum. Om organ hamnar i säcken kan dessa dock identifieras preoperativt, vilket ger en vägkarta för kirurgisk reparation.
Kirurgisk reparation är den viktigaste behandlingen. Det traditionella öppna tillvägagångssättet är fortfarande giltigt. Med tillkomsten av minimalinvasiv kirurgi har den laparoskopiska metoden blivit populär och förespråkas starkt av vissa . Öppna reparationer har utvecklats under en tidsperiod. Korrekt avgränsning av defekten följt av en spänningsfri placering av ett underlagsnät ger goda resultat, särskilt vid primära bråck i ländryggen. Vid förvärvade eller sekundära förvärvade bråck i ländryggen kan det dock krävas avancerade muskelflappar utöver nätet för att säkerställa att defekten täcks helt och hållet. Trots de bästa kirurgiska åtgärderna har misslyckanden beskrivits. De har tillskrivits begränsad fasciststyrka, försvagning av de omgivande muskuloaponeurotiska strukturerna, otillräckligt stöd för suturer i försvagade vävnader och beniga kanter. Laparoskopisk reparation kan göras antingen genom en extraperitoneal eller transperitoneal ingång med placering av ett nät. Laparoskopisk reparation ger vissa fördelar. Minskad operativ morbiditet, minskad smärta och tidig återgång till rutinaktiviteter är etablerade fördelar. De långsiktiga resultaten med avseende på sjuklighet och återfallsfrekvens skiljer sig dock inte åt . Beroende på defektens plats och storlek, säckens innehåll, de omgivande vävnadernas svaga tillstånd och kostnadsfaktorn måste därför en skräddarsydd reparation utföras för att säkerställa ett framgångsrikt resultat av det kirurgiska ingreppet.
4. Slutsats
Medvetenhet om de lumbala trianglarnas anatomi är väsentlig för snabb diagnos av lumbala bråck.
En kontrastförstärkt datortomografi är väsentlig för att bekräfta diagnosen.
Reparation kan göras med både laparoskopisk och öppen metod. Öppen nätreparation är ett enkelt, säkert och effektivt sätt att bota detta sällsynta kirurgiska tillstånd.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke från patienten söktes specifikt för fotografier före utarbetandet av denna publikation.
Intressekonflikter
Författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter.
Författarnas bidrag
Dr Ketan Vagholkar var den opererande kirurgen och ansvarade för att skriva manuskriptet. Dr Suvarna Vagholkar var ansvarig för att assistera kirurgen och för litteraturgenomgången.
Acknowledgments
Författarna vill tacka Parth Vagholkar för hans hjälp med redigering av manuskriptet och fotografierna.