Abstract

Capsulita adezivă a umărului (cunoscută și sub numele de umăr înghețat) este o afecțiune dureroasă și invalidantă, cu o prevalență estimată cuprinsă între 2% și 5% în populația generală. Deși patogeneza precisă a umărului înghețat este neclară, s-a documentat faptul că îngroșarea capsulei și a ligamentului coraco-humeral (CHL) este una dintre cele mai specifice manifestări. S-a înțeles că CHL îngroșat limitează rotația externă a umărului, iar restricția de rotație internă a umărului a fost considerată a fi legată de strângerea capsulară posterioară. În această lucrare, au fost raportate trei cazuri de umăr înghețat refractar tratate prin eliberarea artroscopică a unei capsule contractate, inclusiv a CHL. Două cazuri în care există o restricție severă recalcitrantă a rotației interne după manipulare sub anestezie (MUA) au fost tratate în cele din urmă prin chirurgie artroscopică. Deși MUA a putut elibera capsula posterioară, rotația internă nu s-a îmbunătățit în cazurile noastre. După eliberarea CHL îngroșată, amplitudinea de mișcare a rotației interne a fost îmbunătățită semnificativ. Acest raport demonstrează rolul CHL îngroșat în limitarea rotației interne a umărului. Subliniem importanța eliberării CHL îngroșate în plus față de eliberarea pancapsulară, în cazul limitării severe a rotației interne a umărului.

1. Introducere

Deși partenogeneza precisă a capsulitei adezive a umărului (umăr înghețat) este neclară, procesele fibrotice, inflamatorii și condrogenice ale capsulei articulare sunt descrise ca potențiale patomecanisme . Intervențiile chirurgicale, cum ar fi eliberarea capsulară artroscopică, au oferit rezultate bune; prin urmare, capsulita articulară cu îngroșare și strângere a fost considerată a fi una dintre principalele patologii ale acestei afecțiuni.

Un ligament coraco-humeral (LHC) îngroșat a fost documentat ca fiind una dintre cele mai specifice manifestări ale umărului înghețat . Analiza histologică a detectat fibroză în CHL îngroșat în umerii înghețați . CHL a fost descris ca provenind de la baza și de la membrul orizontal al procesului coracoid, cuprinzând tendonul subscapularis, tendonul supraspinos și tendonul infraspinos . Deși s-a înțeles că un CHL îngroșat care acoperă intervalul rotatorilor limitează rotația externă a articulației umărului , îngroșarea ligamentului, în special de la baza procesului coracoid până la capsula superomedială, ar limita, de asemenea, rotația internă, cum ar fi mâna în spatele spatelui (HBB), flexia orizontală și rotația internă în flexie sau abducție. Cu toate acestea, rotația internă în poziție neutră nu este afectată la pacienții cu umăr înghețat. Faptul că restricția rotației interne în poziție neutră este absentă la pacienții cu umăr înghețat implică lipsa prezenței unei contracturi capsulare posterioare. Prin urmare, o altă rigiditate a țesuturilor moi ar fi legată de limitarea rotației interne în poziții care nu sunt neutre. Scopul acestui raport a fost de a demonstra că un CHL îngroșat și o capsulă superomedială îngroșată pot fi o cauză de limitare a rotației interne a umărului la trei pacienți cu umăr înghețat refractar.

2. Prezentare de caz

Cazul 1. Un bărbat japonez în vârstă de 57 de ani, cu diabet zaharat, a vizitat spitalul nostru, plângându-se că suferă de dureri de umăr bilaterale de câteva luni. Un examen fizic a demonstrat că avea restricții severe în ceea ce privește amplitudinea de mișcare (ROM) la ambii umeri. Rezultatele ROM pentru umărul stâng sunt prezentate în tabelul 1. Imagistica prin rezonanță magnetică preoperatorie a umărului stâng a evidențiat un ligament glenohumeral inferior (IGHL) contractat în punga axilară și un CHL îngroșat. A fost diagnosticat cu umăr înghețat bilateral și a primit terapie fizică timp de trei luni; cu toate acestea, restricția în ROM nu s-a îmbunătățit prin terapie fizică. Pacientul a fost programat pentru eliberarea capsulară artroscopică a umărului stâng. Înainte de operație, pacientul a beneficiat de o manipulare sub anestezie generală pentru a elimina restricția de rotație internă (HBB, flexie orizontală și rotații interne în flexie și abducție).
Operația artroscopică după manipulare a arătat prezența proliferării sinoviale în jurul intervalului rotatorilor, a CHL, a ligamentului glenohumeral mijlociu și a benzii anterioare a ligamentului glenohumeral inferior. IGHL posterior (PIGHL) și capsula posterioară fuseseră rupte cu un ciot proaspăt (figura 1(a)); cu toate acestea, CHL îngroșat a rămas (figura 1(b)). După eliberarea intervalului rotatorilor, CHL-ul îngroșat care acoperea atât anterior cât și posterior tendonul subscapular a rămas în continuare. Partea anterioară îngroșată a CHL a fost rezecată pentru a vizualiza baza coracoidă [Figura 1(c)], iar o porțiune din CHL dintre tendonul subscapularis și labrum a fost, de asemenea, rezecată. După rezecția completă a CHL îngroșat, a putut fi obținută o mișcare de alunecare lină a subscapularului cu rotație internă și externă a articulației umărului. Mișcarea de alunecare a supraspinosului a fost, de asemenea, inhibată din cauza aderenței în capsula superomedială din cauza proliferării sinoviale. Eliberarea aderenței dintre capsula superomedială și capul lung al bicepsului (LHB) a permis ca supraspinosul să alunece fără probleme. În plus, capsulele anterioară și inferioară care nu s-au rupt au fost eliberate prin manipulare. La trei săptămâni de la operație, pacientul își recăpătase aproape complet ROM-ul în articulația umărului și în special rotația internă. ROM-ul de rotație internă a fost recăpătat în totalitate, iar pacientul nu a raportat nicio durere sau incapacitate de a efectua activități ale vieții de zi cu zi sau activități sportive la 8,6 luni de la operație (tabelul 1).
În acest caz, capsula posterioară și PIGHL au fost rupte prin manipulare sub anestezie (MUA) prin aplicarea unei forțe controlate asupra humerusului în direcția rotației interne, cum ar fi HBB, flexia orizontală și rotația internă în flexie sau abducție.

Cazul 2. Un bărbat japonez în vârstă de 53 de ani, fără antecedente medicale generale sau traumatisme, a vizitat spitalul nostru din cauza unei dureri la nivelul umărului stâng care persista de mai mulți ani. Un examen fizic a evidențiat un ROM limitat la nivelul umărului stâng (Tabelul 1). Radiografiile nu au relevat nicio anomalie și a fost diagnosticat cu umăr înghețat refractar. El a primit MUA la 2 săptămâni după prima examinare și apoi a urmat terapie fizică timp de 6 luni. În ciuda îmbunătățirilor în flexie, abducție și rotație externă, rezultatele tratamentului pentru rotația internă, cum ar fi HBB, și rotația internă în flexie și abducție au fost inacceptabile pentru el din cauza cerințelor profesionale. În cele din urmă, pacientul a cerut să fie supus unei eliberări capsulare artroscopice (Tabelul 1). Intervenția chirurgicală artroscopică a arătat că PIGHL și capsula posterioară fuseseră rupte de MUA [figura 2(a)], dar că CHL îngroșată în intervalul rotatorilor și proliferarea capsulelor anterioară și superioară au rămas [figurile 2(b) și 2(c)]. S-a efectuat o rezecție a CHL îngroșat și o eliberare capsulară superomedială îngroșată. După rezecția CHL și eliberarea capsulară, ROM-ul a fost recăpătat complet, cel mai vizibil în rotația internă (Tabelul 1).
Acest caz a arătat, în primul rând, că MUA inițială ar putea rupe capsula posterioară și PIGHL, ca în cazul 1, dar că o restricție a rotației interne ar putea rămâne în continuare. În al doilea rând, rezecția artroscopică a CHL îngroșată și eliberarea capsulei superomediale ar putea recupera ROM-ul de rotație internă la niveluri similare cu cel al umărului neafectat.

Cazul 3. Un bărbat japonez în vârstă de 53 de ani, fără antecedente medicale, a vizitat spitalul nostru cu disconfort la nivelul umărului drept. Un examen fizic a indicat că exista o limitare moderată a ROM (Tabelul 1), iar pacientul a fost diagnosticat cu umăr înghețat. Pacientul a primit terapie fizică timp de 2 luni și, în timp ce ROM a fost restabilit în flexie și rotație externă, ROM-ul de rotație internă nu a fost restabilit. Pacientul a fost nemulțumit de aceste rezultate și a solicitat eliberarea capsulară artroscopică. Constatările artroscopice au evidențiat o ușoară proliferare sinovială în intervalul rotatorilor și în capsula superomedială și faptul că CHL de la procesul coracoid până la LHB era îngroșată și inflamată [figurile 3(a) și 3(b)]. O rezecție a CHL îngroșată, cuplată cu o eliberare capsulară superomedială, a fost efectuată în același mod ca și în cazurile anterioare. La 3,3 luni de la operație, toate ROM-urile, inclusiv rotația internă, au fost redobândite, iar pacientul a putut efectua activitățile vieții de zi cu zi și munca fără durere (Tabelul 1).
Chiar dacă terapia fizică a îmbunătățit unghiurile de flexie, abducție și rotație externă, limitarea rămasă a rotației interne a fost eliminată, iar ROM-ul a fost restabilit prin rezecția artroscopică a CHL îngroșat și a capsulei superomediale.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 3

Constatări artroscopice în cazul 3. (a) Proliferare sinovială în intervalul rotatorilor și în capsula superomedială. (b) CHL de la procesul coracoid până la LHB era îngroșat și inflamat.

3. Discuție

Cea mai importantă constatare a acestui studiu a fost îmbunătățirea semnificativă a rotației interne după rezecția artroscopică a CHL îngroșat și a capsulei superomediale; prin urmare, un CHL îngroșat și o capsulă superomedială ar putea fi, în mod conceptibil, legate de limitarea rotației interne. În plus, ruptura capsulei posterioare, așa cum este cauzată de MUA, nu a contribuit la restabilirea rotației interne la pacienții cu umăr înghețat. Un CHL îngroșat a fost considerat a fi una dintre cele mai caracteristice manifestări ale umărului înghețat . Cu toate acestea, numeroși autori au indicat faptul că CHL este principala restricție împotriva rotației externe în cazul umărului înghețat . Neer și colab. au raportat o creștere de 32 de grade a rotației externe după o eliberare a CHL în specimene anatomice ale umărului , iar Ozaki și colab. au raportat că o CHL fibrotică și îngroșată duce la o restricție a rotației externe . S-a considerat că îngroșarea CHL în intervalul rotatorilor este legată de rotația externă, dar CHL îngroșată de la baza coracoidă până la capsula superomedială este responsabilă de restricția în rotația internă.

Cunoștințele anatomice ale CHL din literatura de specialitate s-au acumulat pentru a dezvolta o înțelegere funcțională a CHL. Studii recente sugerează că CHL învăluie zone mai vaste decât se aștepta. Macroscopic, CHL a fost împărțit în 2 părți: o parte întindea fibrele peste intervalul rotatorilor până la porțiunea posterioară a tuberozității mari, iar cealaltă parte înfășura porțiunea superioară a tendoanelor subscapularis, supraspinos și infraspinos. CHL anterioară ține mușchiul subscapularis și ancorează mușchiul de procesul coracoid în mod similar cu cel al CHL posterioară care înfășoară supraspinosul și infraspinosul . Analiza histologică a demonstrat că limitarea rotației externe se datorează proliferării fibroblastice a CHL în cadrul intervalului rotatorilor și are ca rezultat pierderea excursiei între tendoanele subscapularis și supraspinatus.

Restricția rotației interne a articulației umărului a fost considerată a fi legată de strângerea capsulară posterioară . Burkhart et al. au raportat o recesiune și o capsulă posteroinferioară contractată și îngroșată ca fiind constatări artroscopice tipice la pacienții cu rotație internă limitată . Tehranzadeh și colab. au raportat fibroză capsulară posterioară la aruncătorii profesioniști de baseball cu deficiențe de rotație internă glenohumerală . Deși mișcarea în exces a rotației interne prin MUA ar putea elibera capsula posterioară, rotația internă nu s-a îmbunătățit în cazurile noastre, ceea ce înseamnă că limitarea rotației interne ar putea fi explicată de o CHL îngroșată de la baza procesului coracoid până la capsula superomedială. Constatarea poate explica de ce restricția rotației interne în poziție neutră este absentă la pacienții cu umăr înghețat, chiar dacă restricția altor rotații interne, cum ar fi HBB, flexia orizontală și rotația internă în flexie și abducție sunt prezente. Pentru a înțelege complet patologia îngroșării CHL care duce la o limitare a rotației interne a umărului, sunt necesare în viitor studii suplimentare, cum ar fi cercetări anatomice, biomecanice sau clinice.

Interesele conflictuale

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Materiale suplimentare

.