Abstract

Intussuscepția este cauza a aproximativ 1% din toate obstrucțiile intestinale la adulți. Spre deosebire de copii, unde invaginația intestinală este cel mai adesea de natură idiopatică, cazurile la adulți au de obicei o etiologie identificabilă, cel mai frecvent malignă. Simptomele sunt de obicei nespecifice, dar identificarea și gestionarea în timp util este crucială din cauza ratelor ridicate de carcinom ca punct de plecare al invaginației. Aici prezentăm un caz rar de adenocarcinom mucinos al colonului care s-a prezentat ca invaginație ileoileală. Sunt discutate, de asemenea, probleme de diagnostic și tratament.

1. Introducere

Intususcepția apare atunci când segmentul proximal al intestinului (intussusceptum) se invaginează în segmentul distal al intestinului (intussuscipiens). Acest lucru poate cauza o pierdere a aportului sanguin în zonă și obstrucție intestinală. Mai rar, intussusceptum-ul poate deveni strangulat, necrotic și gangrenos și poate duce la septicemie sau deces. Intususcepția este o apariție rară la adulți, reprezentând mai puțin de 5% din toate cazurile de invaginație . Intususcepția este cauza a aproximativ 1% din toate cazurile de obstrucții intestinale la adulți . În timp ce invaginația la copii este adesea de natură idiopatică, la adulți există mai des un punct de plumb și este cauzată de o afecțiune de bază . Rapoartele au identificat tumorile maligne ca fiind cauza invaginării intestinale în 65% până la 87% din toate cazurile la adulți . Din punct de vedere clinic, invaginația la adulți se prezintă adesea cu simptome nespecifice, cum ar fi dureri abdominale, greață, diaree și sângerare rectală. Triada clasică a simptomelor observate la copii de masă palpabilă în formă de cârnat, scaune cu jeleu de coacăze roșii și durere abdominală acută este mai rar întâlnită la adulți . Din cauza frecvenței ridicate de apariție a invaginației intestinale secundare unei malignități la adulți, rezecția chirurgicală este de obicei indicată. Aici prezentăm un caz rar de carcinom de colon la un adult tânăr care se prezintă ca obstrucție intestinală secundară unei invaginații ileoileale.

2. Raport de caz

Un bărbat hispanic în vârstă de 29 de ani s-a prezentat la clinica de medicină cu episoade de durere în abdomen de 10 luni. Inițial, durerea era în abdomenul superior și rar, dar ulterior a progresat în abdomenul inferior și a devenit mai severă, intolerabilă, frecventă și prelungită, durând aproximativ 15-20 de minute la fiecare apariție. Simptomele asociate au fost alterarea mișcărilor intestinale, pierderea poftei de mâncare și pierderea neintenționată în greutate de aproximativ 5 kilograme în 5 luni. El a raportat 2 episoade de sângerare rectală înainte de a veni la clinică. A negat orice vărsături sau febră. Examenul fizic a evidențiat sensibilitate epigastrică profundă și în cadranul superior drept, fără sensibilitate de revenire, gardă sau distensie abdominală. Nu a existat nicio masă palpabilă. La examenul rectal, bolta era goală, iar testul guaiac a fost negativ. Tomografia computerizată a abdomenului a arătat invaginație a intestinului subțire și îngroșarea colonului drept (figura 1). Câțiva ganglioni limfatici au fost observați în grăsimea adiacentă colonului drept și mezenterului. A fost trimis la departamentul de urgențe și a fost internat în secția de chirurgie pentru evaluare și tratament suplimentar.

(a)

(b)

(a)
(b)

Subiectiv, colonoscopia a evidențiat o masă fungică circumferențială în colonul ascendent cu o lungime de 4 cm (a se vedea figura 2). Biopsiile specimenului au arătat un adenocarcinom mucinos moderat până la slab diferențiat. Pacientul a fost supus unei laparotomii exploratorii. Constatările intraoperatorii au fost studierea metastatică difuză peritoneală și mezenterică, cancer de colon drept extraluminal de mari dimensiuni și invaginație ileoileală în midileu cu depozit metastatic în punct de plumb (a se vedea figura 3). Treizeci de centimetri de ileon au fost rezecate cu anastomoză ileoileală laterală și s-a efectuat hemicolectomie dreaptă cu anastomoză ileocolică laterală. Pacientul a fost externat după 6 zile. Patologia chirurgicală a fost raportată ca fiind adenocarcinom mucinos cu celule signet ring moderat până la slab diferențiat în colonul ascendent proximal cu invazie seroasă și limfovasculară (a se vedea figura 3). A existat, de asemenea, adenocarcinom mucinos metastatic ca punct de plecare al invaginației ileoileale și al metastazelor omentale. Cancerul în stadiul IV A (pT4b pN2 PM1) a fost diagnosticat pe baza tuturor constatărilor. Pacientul a fost urmărit în clinică după cinci săptămâni și a fost asimptomatic, cu o bună vindecare a plăgii.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(c)

.
(a)
(b)
(c)

Figura 3

Histopatologia biopsiei de colon la câmp de mare putere relevă celule maligne (a). Histopatologia biopsiei de ileon relevă celule maligne metastatice (b). Histologia macroscopică a evidențiat un depozit ileal metastatic ca punct de plumb al invaginației (c).

3. Discuție

Invaginația adultului este o afecțiune rară reprezentând cauza a aproximativ 0,003% (3 din 100.000) din internările în spital la această populație . Diagnosticul de invaginație la adult este dificil din cauza simptomatologiei variate și nespecifice la prezentare . În timp ce durerea abdominală acută este frecventă la copii, adulții cu invaginație raportează de obicei un istoric de dureri abdominale intermitente pe o perioadă lungă de timp. Vărsăturile, greața și hematochezia sunt, de asemenea, simptome comune la adulți . Sângerarea este mai frecventă în invaginațiile colonice decât în cele ileale. Spre deosebire de populația pediatrică, unde o masă palpabilă, în formă de cârnat, poate fi adesea simțită la examenul fizic, masele abdominale sunt palpabile în doar 10% din cazuri la adulți . Ca și în cazul pacientului nostru, invaginația enterică se prezintă adesea ca dureri abdominale, greață și vărsături. Invaginația colică poate prezenta constipație, hemoragie digestivă inferioară și pierdere în greutate.

În timp ce invaginația la pacienții pediatrici este de obicei de natură idiopatică, mai puțin de 10% din cazurile la adulți se datorează unei cauze necunoscute . La adulți, studiile au arătat că invaginația intestinală este cauzată de tumori maligne în până la 87% din cazuri, în funcție de locul punctului de conducere, majoritatea celorlalte fiind cauzate de tumori benigne . Cele mai mari rate de tumori maligne sunt în colon, în timp ce tumorile maligne în invaginația enterică sunt mai puțin frecvente .

Diagnosticul preoperator corect se face în mai puțin de 50% din cazurile de invaginație la adulți . Probabilitatea unui diagnostic corect crește odată cu utilizarea testelor radiologice, în special a tomografiei computerizate . Constatările clasice la tomografia computerizată abdominală sunt semnele țintă sau semnele gogoașă pe secțiunile transversale și semnele pseudokidney pe secțiunile coronale . În cazul nostru, la fel ca în rapoartele anterioare , am reușit să diagnosticăm preoperator intussuscepția ileoileală cu ajutorul CT. Studiile cu bariu și ultrasonografia pot ajuta, de asemenea, la diagnosticare. Colonoscopia este utilă atunci când simptomele prezentate indică obstrucția colonică sau scanarea CT indică o patologie colonică .

Există o oarecare controversă în jurul celor mai adecvate metode de gestionare a invaginației la adult. În funcție de localizarea, etiologia, suspiciunea de malignitate și starea clinică a pacientului, ar putea fi utilizate mai multe metode. Cu toate acestea, la adulți, rezecția chirurgicală a leziunii este cel mai adesea indicată, în special în cazul invaginației colonice, având în vedere probabilitatea ridicată de malignitate. În unele cazuri, se poate efectua o reducere a leziunii înainte de rezecție. În cazul invaginației enterice, se poate încerca reducerea chirurgicală dacă intestinul nu este ischemic sau friabil și dacă nu se suspectează o leziune malignă . În general, prognosticul la pacienții adulți cu invaginație intestinală datorată unor cauze non maligne este bun. Din păcate, deoarece un număr mare de pacienți dezvoltă invaginații secundare leziunilor maligne, rata globală de supraviețuire la această populație este afectată în mod negativ. Mortalitatea datorată invaginației intestinale în cazurile de adulți în care punctul de plecare este o leziune benignă este mai mică de 10%, în timp ce mortalitatea în cazurile în care factorul cauzal este malignitatea este de peste 50% . La pacientul nostru, chiar și după rezecția chirurgicală extensivă cu hemicolectomie dreaptă și rezecția invaginației ileale, prognosticul este încă slab din cauza bolii avansate, a diferențierii slabe și a histologiei cu celule signet ring.

În concluzie, invaginația adultă este o entitate rară și dificilă pentru clinicieni din cauza simptomelor nespecifice care însoțesc diagnosticul. Tomografia computerizată a abdomenului este cel mai util și mai puțin invaziv instrument de diagnosticare. Rezecția operatorie fără reducere este tratamentul preferat la adulți, deoarece există un risc ridicat de malignitate subiacentă.

.