Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate

William de Ockham (1285-1349)

Dificultățile în stabilirea diagnosticelor apar frecvent în toate domeniile medicinei clinice. Este posibil să nu existe nicio potrivire între constatările noastre și entitățile de boală pe care le cunoaștem, diagnosticul poate fi tulburat de factori de confuzie sau pot exista dovezi puternice ale mai multor entități de boală la locul de muncă.

Cum ar trebui să reacționeze medicul la aceste provocări pentru a diagnostica corect și a trata optim pacientul? Acest articol a început prin enunțarea principiului parcimoniei, mai bine cunoscut sub numele de „briciul lui Ockham”, (ortografiat și „Occam”).1 William de Ockham, creatorul acestuia, a fost un călugăr franciscan de la începutul secolului al XIV-lea care a studiat teologia la universitățile din Oxford și Paris. Principiul, Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate, a fost interpretat de-a lungul anilor în mai multe feluri, dar poate că cel mai bine tradus este „Pluralitatea nu ar trebui să fie pusă niciodată fără necesitate” – adică explicația cea mai simplă și mai unificatoare pentru o anumită problemă este cea care are cele mai multe șanse de a fi corectă; ideea este că alte explicații, mai puțin satisfăcătoare, sunt „rase” în acest proces.

Imaginați-vă că un pacient se prezintă la urgențe plângându-se de dureri de cap, rigiditate a gâtului, febră și confuzie – este, desigur, perfect posibil ca acesta să fi dezvoltat simultan o hemoragie subarahnoidă, torticolis și encefalopatie hepatică. Cu toate acestea, briciul lui Ockham ne oferă un singur diagnostic care explică pe deplin această prezentare unică și ne îndrumă către un diagnostic de meningită – explicația care necesită cel mai mic număr de ipoteze.

De secole, briciul lui Ockham s-a dovedit a fi un instrument eficient pentru eliminarea ipotezelor nefavorabile, iar oamenii de știință îl folosesc în fiecare zi, chiar și atunci când nu îl citează în mod explicit.2 Mai recent, principiul a dat naștere la o serie de variante nominale, inclusiv „principiul simplității” și „principiul KISS” (Keep It Simple, Stupid). Este poate cel mai elocvent descris în celebrul roman semi-autobiografic al lui Samuel Shem, The House of God: „Când auzi bătăi de copite, gândește-te la cai, nu la zebre”.3

Într-un episod din 2004 al popularei drame medicale americane, House, M.D., un bărbat în vârstă de 19 ani se prăbușește și se prezintă la spital cu un set de caracteristici clinice destul de incongruente: hipotensiune, greață, tuse uscată, dureri abdominale și leucopenie.4 Consultantul omonim nu poate pune cap la cap tabloul clinic și diagnostichează inițial două afecțiuni fără legătură între ele: o infecție sinusală și hipotiroidism. Astfel, setul unic de simptome la acest om, de altfel sănătos, a fost întâmpinat prin lansarea mai degrabă leneșă din punct de vedere intelectual a două diagnostice distincte. Pe măsură ce povestea se derulează, devine evident că bărbatul se automedica pentru o tuse virală preexistentă, dar o eroare de farmacie a provocat un schimb accidental între colchicina cu aspect similar și medicamentul său pentru tuse. Prin urmare, componentele care au alcătuit această prezentare ciudată au fost de fapt foarte simple; un bărbat cu tuse a luat din greșeală tabletele greșite. Efectele secundare ale colchicinei au cauzat trăsăturile clinice neexplicate de infecția virală a tractului respirator superior și astfel povestea devine completă.

Chiar dacă toate acestea par puțin exagerate la prima vedere, este totuși cea mai simplă și mai unificatoare explicație disponibilă. Astfel, este conformă cu briciul lui Ockham exact așa cum nu o fac cele două diagnostice separate ale lui House.

Să fii un tânăr de 19 ani în formă este un lucru, dar pe măsură ce îmbătrânim, multe simptome variate pot fi pur și simplu o reflectare a multor patologii variate și coexistente. Astfel, există un convergent sau „anti-razor” la cel al lui Ockham, cunoscut sub numele de „triada lui Saint”. Aceasta descrie o prezentare chirurgicală specifică constând în calculi biliari, hernie hiatală și diverticuloză colonică.5 Relevanța sa aici constă în faptul că, întrucât nu există o bază fiziopatologică pentru coexistența acestor trei maladii, este posibil ca mai multe patologii să coexiste, dar să se manifeste mai întâi împreună într-o singură prezentare.

Aceasta nu este o noțiune nouă; mulți filozofi, chiar din vremea lui William de Ockham – cum ar fi Walter Chatton (c.1290-1343) a considerat – filozofia lui Ockham prea simplistă: „Luați în considerare o propoziție afirmativă, care, atunci când este verificată, este verificată numai pentru lucruri; dacă trei lucruri nu sunt suficiente pentru a o verifica, trebuie să se postuleze un al patrulea, și așa mai departe pe rând (pentru patru lucruri, sau cinci, etc.) „6

De aici rezultă că, dacă se adoptă principiul triadei lui Saint pentru o anumită prezentare, căutarea unei cauze unificatoare pentru setul dat de simptome ar fi inutilă. Într-adevăr, este mai probabil din punct de vedere statistic, în special la pacientul îmbătrânit, să apară procese patologice multiple, dar independente, care să explice un set neobișnuit de simptome, spre deosebire de un singur diagnostic „rar ca dinții de găină”.

Până nu demult, s-a sugerat că briciul lui Ockham nu se aplică pacienților cu SIDA, deoarece, înainte de introducerea terapiei antiretrovirale eficiente, aceștia prezentau frecvent procese patologice multiple care aveau loc în același timp.

S-ar putea argumenta că probabilitatea crescută de apariție simultană a mai multor patologii invalidează într-un fel aplicarea briciului lui Ockham, dar chiar și așa, este totuși mai sensibil să se testeze mai întâi o teorie care postulează un număr mai mic de diagnostice decât să se ofere câte unul pentru fiecare afecțiune!7

De fapt, atunci când se ia în considerare diagnosticul SIDA dintr-o altă perspectivă, briciul lui Ockham nu este invalidat de acesta, ci mai degrabă este ca un exemplu ideal de aplicare a sa – poate că această discrepanță poate fi explicată prin simple variații în interpretarea principiului.

În concluzie, cea mai bună practică este probabil obținută știind când să mânuiască briciul lui Ockam și când să îl reîmbrace în favoarea anti-briciului lui Saint. Deși cele două sunt în mod incontestabil contrare una alteia, nu trebuie să folosim una exclusiv în practica medicală în timp ce trebuie să renunțăm la înțelepciunea celeilalte. Dacă un bărbat în vârstă de 25 de ani se prezintă cu uretrite, conjunctivită și un istoric recent de artrită, cu siguranță „sindromul Reiter” este mai clar și mai util decât să îl etichetăm cu trei diagnostice separate, ca și cum coexistența lor s-ar datora unui ghinion. Pe de altă parte, populația noastră îmbătrânită și, prin urmare, prevalența și multitudinea de boli cronice coexistente, dar independente, va continua să crească – nu trebuie să uităm nici de antirazorul lui Saint, nici de ecourile îndepărtate ale lui Chatton.

Ca clinicieni, ar trebui să luăm în considerare toate cauzele posibile pentru o anumită prezentare și să căutăm cele mai puține, dar nu trebuie să ne lăsăm distrași de încercarea de a găsi un diagnostic unificator atunci când pur și simplu s-ar putea ca acesta să nu fie prezent. Așa cum a spus odată marele fizician al secolului XX Albert Einstein, „Păstrați lucrurile cât mai simple posibil. dar nu mai simple”

.