Studiile epidemiologice și studiile cu medicamente antihipertensive au arătat că tensiunea arterială sistolică și diastolică au o relație clară cu incidența morbidității și mortalității cardiovasculare,1,2 care, din acest motiv, este mai mare la persoanele hipertensive decât la cele normotensive. În plus, grupul nostru și alții au demonstrat (1) că această relație este mai strânsă atunci când sunt luate în considerare presiunile arteriale medii pe 24 de ore, mai degrabă decât presiunile arteriale de la birou3-9 și (2) că, pentru orice presiune arterială medie pe 24 de ore dată, afectarea organelor care însoțește hipertensiunea arterială este mai pronunțată dacă variabilitatea presiunii arteriale care apare pe parcursul celor 24 de ore este mai mare.3-5,10,11-17 Aceste dovezi pot sugera că prognosticul unui pacient depinde nu numai de nivelul mediu al tensiunii arteriale, ci, într-o anumită măsură, și de gradul de fluctuație a tensiunii arteriale din viața de zi cu zi.

Un al treilea fenomen al tensiunii arteriale care poate afecta potențial leziunile de organ și prognosticul este ritmul în care au loc modificările tensiunii arteriale pe parcursul a 24 de ore. Acest lucru se datorează faptului că modificările mai rapide ale tensiunii arteriale pot produce un stres mai mare asupra peretelui arterial și, astfel, pot iniția mai ușor cascada de evenimente care, în cele din urmă, duc la leziuni cardiovasculare permanente.18-21 Cu toate acestea, rata predominantă a modificărilor tranzitorii ale tensiunii arteriale pe parcursul zilei și al nopții la om nu a fost niciodată investigată. De asemenea, nicio investigație nu a determinat dacă această rată este similară sau diferită la subiecții cu tensiune arterială normală în comparație cu cei cu tensiune arterială ridicată. Studiul nostru și-a propus să abordeze aceste 2 probleme.

Metode

Subiecți

Studiul nostru a inclus un total de 34 de subiecți nefumători (29 de sex masculin), al căror indice de masă corporală a variat între 21 și 27 (medie±SE, 24,8±2,3). Apariția sindromului de apnee obstructivă în somn a fost exclusă în mod rezonabil, deși indirect, prin intervievarea soților cu privire la caracteristicile somnului subiecților și prin evidențierea unei scăderi nocturne normale a tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace la toți subiecții.22,23 Paisprezece subiecți (vârsta 32,6±3,5 ani, media±SE) au fost voluntari normotensivi la care tensiunea arterială la cabinet a fost în mod persistent <140/90 mm Hg pe parcursul a 3 seturi de măsurători la cabinet efectuate la intervale de 1 lună, iar 20 de subiecți au fost hipertensivi esențiali (tensiunea arterială la cabinet, măsurată ca mai sus, în mod persistent ≥140/90 mm Hg; vârsta 50±2,8 ani). Pacienții hipertensivi au fost selectați dacă (1) nu aveau (1) antecedente sau dovezi clinice de complicații legate de hipertensiune (adică, boală coronariană, insuficiență cardiacă, boală cerebrovasculară, insuficiență renală sau boală arterială periferică), (2) nu aveau dovezi de afectare majoră subclinică a organelor (adică, dovezi electrocardiografice sau ecocardiografice de hipertrofie ventriculară stângă, plăci aterosclerotice la o evaluare eco-Doppler a arterelor carotide, fond de ochi de gradul III sau IV al clasificării Keith-Wagener sau proteinurie), și (3) tratament antihipertensiv în ultimele 2 luni. Pacienții cu diabet zaharat și hipercolesterolemie (colesterol seric >240 mg/dL) au fost, de asemenea, excluși din studiu.

Măsurarea tensiunii arteriale

La toți subiecții, tensiunea arterială a fost măsurată intraarterial și în condiții ambulatorii pe parcursul a 24 de ore (sistem Oxford),24,25 cu ajutorul unui cateter introdus percutanat în artera brahială sau radială a brațului nondominant, după efectuarea testului Allen pentru a stabili conservarea circulației mâinii prin artera ulnară. Cateterul (poziționat în arteră după o anestezie locală cu lidocaină 2%) a fost conectat printr-un tub de plastic cu pereți rigizi la o cutie de plexiglas plasată pe torace la nivelul inimii. Cutia conținea transductorul de tensiune arterială, o unitate de perfuzie formată dintr-o soluție salină heparinizată de 40 ml și o pompă peristaltică miniaturizată, alimentată cu baterii, menită să mențină patentul cateterului pe parcursul celor 24 de ore. Semnalul tensiunii arteriale de la bătaie la bătaie a fost stocat pe un înregistrator de casete magnetice (Oxford Medilog, Oxford Instruments) pentru analize ulterioare. În timpul înregistrării, subiecții au fost liberi să se deplaseze în zona spitalului și să se implice în activitățile sociale ale pacienților internați în spital (vizionarea televizorului, jocul de cărți, plimbări în grădina spitalului, vizite ale rudelor etc.). Detalii suplimentare privind tehnica de monitorizare a tensiunii arteriale utilizată în acest studiu sunt publicate.24 Toți subiecții s-au înscris în studiu după o explicație detaliată a naturii și scopului acestuia. Protocolul studiului a fost aprobat de comitetele de etică ale instituțiilor noastre.

Analiza datelor

La fiecare subiect, semnalul tensiunii arteriale a fost convertit din analogic în digital cu o rezoluție de 12 biți la 165 Hz. Valorile tensiunii arteriale sistolice (SBP) au fost derivate din fiecare bătaie a inimii. Seriile temporale SBP au fost scanate pentru a identifica rampele SBP de 3 sau mai multe bătăi consecutive caracterizate, respectiv, printr-o creștere sau reducere progresivă a SBP de 1 mm Hg pe bătaie, care au fost denumite SBP+ și, respectiv, SBP-. Panta rampei a fost estimată prin calcularea pantei liniei de regresie între valorile SBP incluse în rampă și timp. Lungimea rampei a fost estimată prin numărul de bătăi incluse în rampă. SBP+ și SBP-, însoțite și neînsoțite de modificări reflexe ale intervalului pulsului (alungire și, respectiv, scurtare), au fost analizate separat. Intervalul pulsului a fost calculat ca intervalul dintre vârfurile sistolice consecutive, în urma interpolării parabolice a vârfului formei de undă a pulsului. Studii anterioare au arătat că acest lucru corespunde valorilor intervalului RR obținute prin intermediul unui ECG în condiții comportamentale normale.26 Mai multe detalii privind analiza rampei SBP au fost publicate anterior.27 Datele au fost calculate ca medie pentru fiecare oră, pentru o subperioadă de 4 ore din timpul zilei (de la 8 dimineața până la prânz), pentru o subperioadă de 4 ore din timpul nopții (de la miezul nopții până la 4 dimineața) și pentru toate cele 24 de ore. Subperioadele de zi și de noapte au fost selectate pe baza jurnalelor pacienților care indicau că aceștia erau treji și, respectiv, dormeau. Panta medie a rampei a fost, de asemenea, calculată pentru fiecare tertil al distribuției valorilor TAS apărute la începutul rampelor, separat la subiecții normotensivi și hipertensivi.

Datele obținute la subiecții individuali au fost mediate separat pentru grupul de subiecți normotensivi și hipertensivi. Testul t Student neperecheat a fost utilizat pentru a evalua semnificația diferențelor medii dintre grupuri, în timp ce testul t Student împerecheat a fost utilizat pentru a evalua semnificația diferențelor dintre subperioadele diurne și nocturne în fiecare grup. Atunci când ne-am concentrat pe valorile orare, diferențele dintre grupuri au fost analizate folosind ANOVA pentru măsuri repetate. Diferențele dintre orele individuale au fost, de asemenea, evaluate prin analiză post hoc utilizând un test t cu o corecție Bonferroni. Coeficienții de corelație Pearson au fost calculați între parametrii de rampă și valorile medii ale tensiunii arteriale pe 24 de ore. Parametrii rampei au fost, de asemenea, mediați pe diferite tertipuri de SBP măsurate la începutul rampei. Având în vedere diferența de vârstă dintre grupuri, influența potențială a acestui factor în explicarea diferențelor dintre parametrii rampei între subiecții normotensivi și hipertensivi a fost abordată prin analiza corelației liniare între parametrii rampei și vârstă. Semnificația statistică a fost determinată la P<0,05. Dacă nu se specifică altfel, simbolul ± se referă la eroarea standard a mediei. Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul software-ului SPSS (SPSS Inc).

Rezultate

PSA medie pe 24 de ore a fost de 112,9±2,1 mm Hg la normotensivi și de 159,4±5,7 mm Hg la grupul de hipertensivi, cu un profil circadian tipic al tensiunii arteriale în ambele grupuri (figura 1).

După cum se arată în figura 2 (panoul din stânga), atât la grupul normotensiv, cât și la cel hipertensiv, au existat sute de rampe SBP+ și SBP- pe parcursul zilei și al nopții, pentru un total de câteva mii de rampe de fiecare tip pe întreaga perioadă de înregistrare de 24 de ore, numărul ambelor tipuri de rampe fiind ceva mai mic în timpul nopții decât în timpul zilei. Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește numărul de rampe SBP+ și SBP- între subiecții normotensivi și cei hipertensivi în timpul zilei, în timp ce ambele tipuri de rampe au fost semnificativ mai frecvente la aceștia din urmă decât la primul grup în timpul nopții (figura 2).

După cum se arată în figura 2 (panoul central), lungimea rampelor SBP+ și SBP- a fost (1) de obicei de aproximativ 41/2 bătăi, (2) mai mică în timpul nopții decât în timpul zilei și (3) suprapusă pe parcursul celor 24 de ore la subiecții normotensivi și hipertensivi. Cu toate acestea, acest lucru nu a fost valabil pentru panta rampei, care pe parcursul celor 24 de ore a fost invariabil mai mare la subiecții hipertensivi decât la cei normotensivi (Figura 2, panoul din dreapta și Figura 3). Pentru întreaga perioadă de 24 de ore, diferența s-a ridicat la +26,9% pentru rampele SBP+ și +37,0% pentru rampele SBP-, în ambele cazuri atingând semnificația statistică. Diferența de pantă dintre cele 2 grupuri nu a prezentat nicio corelație cu vârsta (figura 4) și a rămas semnificativă din punct de vedere statistic atunci când au fost luate în considerare separat rampele neînsoțite de modificări reflexe ale intervalului pulsului (figura 5). Atunci când valorile tertipurilor de TAS la începutul rampelor au fost reprezentate grafic față de valorile corespunzătoare ale pantei rampei (TAS+ și TAS- reunite), a existat o tendință ca panta rampei să fie mai mare pe măsură ce TAS inițială era mai mare. Acesta a fost cazul atât pentru grupul normotensiv, cât și pentru cel hipertensiv (figura 6).

Discuție

Noul rezultat al prezentului studiu este că panta modificărilor rapide și de scurtă durată ale SBP, care au fost identificate prin analiza computerizată a semnalului tensiunii arteriale în timpul unei înregistrări de 24 de ore de la bătaie la bătaie, a fost semnificativ și marcant mai mare la subiecții hipertensivi decât la indivizii normotenți. Diferența a fost (1) evidentă atât în timpul zilei, cât și în timpul nopții și (2) la fel de clară atunci când modificările rapide și de scurtă durată ale PAS au constat într-o creștere a PAS și atunci când au constat într-o reducere a PAS.

Este astfel posibil să se concluzioneze că, în viața de zi cu zi, pacienții hipertensivi se caracterizează nu numai printr-o magnitudine absolută mai mare a modificărilor globale ale tensiunii arteriale (așa cum au arătat studiile anterioare care au cuantificat aceste modificări ca deviație standard a valorilor tensiunii arteriale de 24 de ore)24,28 , ci și prin modificări care se produc mai abrupt decât la subiecții normotensivi. Acest lucru poate avea implicații clinice, deoarece efectul traumatic al presiunii intravasculare asupra peretelui vaselor și alterările rezultate care pot iniția și agrava remodelarea vasculară și ateroscleroza pot avea o componentă dinamică, pe lângă cea statică.19,20

Mecanismele responsabile pentru abruptul mai mare al modificărilor PAS observate la pacienții hipertensivi nu sunt clarificate de studiul nostru. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că, în ciuda diferenței de vârstă dintre cele 2 grupuri, acest fenomen nu s-a datorat îmbătrânirii în sine, deoarece în populația totală a subiecților studiului, vârsta nu a avut nicio legătură cu panta rampei. De asemenea, trebuie subliniat faptul că panta mai mare a variațiilor SBP la pacienții hipertensivi nu a depins de capacitatea redusă a acestor subiecți de a se opune modificărilor tensiunii arteriale cu apariție rapidă prin modificări baroreflexe ale frecvenței cardiace29 , deoarece diferența de pantă a rampei dintre grupul hipertensiv și cel normotensiv a persistat atunci când au fost analizate doar rampele SBP neînsoțite de modificări reflexe ale frecvenței cardiace. Astfel, trebuie luate în considerare și alte posibilități. Prima, modificările mai abrupte ale TAS observate la subiecții hipertensivi s-ar putea datora faptului că efectul tensiunii arteriale al stimulilor de mediu și psihologici tipici vieții de zi cu zi a fost amplificat la nivel vascular de rigiditatea crescută a peretelui și/sau de raportul mai mare dintre perete și lumen30 care caracterizează hipertensiunea arterială. O posibilitate suplimentară este aceea că modificările SBP au fost mai abrupte la pacienții hipertensivi deoarece, la acești pacienți, efectele tensiunii arteriale ale stimulilor de mediu și psihologici sunt amplificate la nivel central. Acest lucru ar implica faptul că, așa cum a fost descris pentru modelele animale de hipertensiune arterială31-33 , hipertensiunea arterială esențială umană este, de asemenea, caracterizată de o hiperreactivitate simpatică la o varietate de stimuli din viața de zi cu zi. O a treia posibilitate este că modificările mai abrupte ale TAS observate la pacienții hipertensivi sunt explicate de relația inversă care există între distensibilitatea arterelor mari și tensiunea arterială.34-36 Adică, pe măsură ce tensiunea arterială crește, arterele mari devin mai rigide, ceea ce determină o modificare mai mare a TAS pentru orice modificare dată a volumului de accident vascular cerebral. Aceste posibilități nu se exclud reciproc și toate pot contribui la diferențele pe care le-am constatat. Cu toate acestea, datele raportate în figura 6 pot puncta în favoarea unei contribuții majore a ultimului mecanism, deoarece, la o TAS similară (cea mai mare tertilă a grupului normotensiv și cea mai mică tertilă a grupului hipertensiv), pantele rampei au fost similare la pacienții normotensivi și hipertensivi. Acest lucru sugerează că panta mai mare a rampelor SBP la pacienții hipertensivi decât la subiecții normotensivi se poate datora în mare parte nivelurilor lor mai ridicate de tensiune arterială în sine.

În comparație cu ziua, somnul de noapte este în general caracterizat de un nivel mai scăzut al tensiunii arteriale și o variabilitate mai mică a tensiunii arteriale. Studiul nostru oferă prima dovadă că această condiție se caracterizează și prin modificări ale tensiunii arteriale care sunt mai puțin abrupte decât în timpul zilei, acest lucru fiind valabil atât la subiecții cu tensiune arterială normală, cât și la cei cu tensiune arterială crescută. Acest lucru poate oferi o explicație suplimentară pentru rata mai mică a evenimentelor cardiovasculare morbide și fatale care s-a demonstrat în mod repetat că au loc în timpul nopții.37 Adică, această rată mai mică poate depinde, printre alți factori nemecanici,38 de o tensiune arterială mai mică și mai stabilă. Ea poate depinde în plus, totuși, de faptul că modificările tensiunii arteriale au loc mai puțin abrupt.

În cele din urmă, am dori să abordăm câteva limitări potențiale ale studiului nostru. În primul rând, analiza noastră se bazează pe date colectate la 34 de subiecți. Acesta ar putea părea un număr relativ mic. Cu toate acestea, pentru a maximiza acuratețea estimărilor pantei și a face ca datele să fie relevante pentru condițiile vieții de zi cu zi, a trebuit să folosim înregistrări ale tensiunii arteriale intraarteriale pe 24 de ore, ceea ce a împiedicat implicarea unui număr mare de pacienți. În plus, cantitatea de informații obținute nu a fost mică dacă ne gândim că o înregistrare bătaie cu bătaie efectuată timp de 24 de ore permite obținerea unei cantități uriașe de date pentru fiecare subiect în parte (mai mult de 104 000 de unde de puls pentru fiecare înregistrare). În al doilea rând, studiul nostru a inclus în principal subiecți de sex masculin, ceea ce ne împiedică să evaluăm posibilele diferențe de gen în fenomenul pe care l-am descris. Această problemă va trebui abordată în studiile viitoare.

Perspective

Studiul nostru adaugă informații noi privind caracteristicile variabilității TA la tensiune arterială normală și ridicată, furnizând pentru prima dată date privind panta modificărilor TA bătaie cu bătaie la om, evaluate în condiții de viață de zi cu zi. Datele colectate prin înregistrări intraarteriale ambulatorii de 24 de ore ale TA arată clar că, în viața de zi cu zi, pacienții hipertensivi se caracterizează prin creșteri și reduceri rapide și de scurtă durată ale TAS, care sunt mai abrupte decât la subiecții normotensivi pe parcursul zilei și al nopții. Aceste modificări mai abrupte ale TA pot rezulta din hiperreactivitatea simpatică la stimulii vieții de zi cu zi, remodelarea arteriolară și/sau rigiditatea arterială mai mare. Indiferent de mecanisme, abruptul crescut al rampei poate avea implicații clinice, deoarece creșterile și scăderile mai abrupte ale presiunii intravasculare pot fi asociate cu un efect traumatic mai mare asupra pereților vaselor și pot facilita leziunile vasculare. Cu toate acestea, acest aspect ar trebui totuși să fie abordat în continuare prin investigații viitoare, eventual profitând de disponibilitatea actuală a tehnicilor neinvazive de monitorizare continuă a tensiunii arteriale.39-41

Notele de subsol

.