Abstract
Sublinierea segmentului ST în absența sindromului coronarian acut poate fi observată în multiple afecțiuni, inclusiv pericardită acută și vasospasm coronarian, dar este rar întâlnită în cazul hipercalcemiei severe. Autorii prezintă cazul unei femei în vârstă de 81 de ani cu antecedente de cancer pulmonar cu celule scuamoase în stadiul 4, care s-a prezentat la camera de urgență cu oboseală profundă, slăbiciune, anorexie și somnolență la două săptămâni după primul ciclu de chimioterapie. În plus, ea s-a plâns de dureri toracice în partea dreaptă asociate cu o înrăutățire a dificultăților de respirație, precum și de amorțeală a brațului drept. Un EKG obținut la sosirea la spital a arătat o supradenivelare difuză a segmentului ST (derivațiile V3-V6, I, II, III și aVF). Analizele de laborator de bază au relevat un nivel de calciu de 20,4 mg/dl cu un nivel ridicat al proteinei legate de hormonul paratiroidian (PTHrP) de 135 pg/ml. Troponina I a rămas în limite normale. EKS seriale obținute în timpul spitalizării pacientului au demonstrat rezolvarea supradenivelării ST pe măsură ce nivelul de calciu s-a normalizat. Acest caz evidențiază importanța hipercalcemiei ca diagnostic diferențial pentru supradenivelarea segmentului ST și scurtarea QT atunci când nu este prezent sindromul coronarian acut. Conștientizarea acestor modificări EKG este critică pentru diagnosticarea precoce, recunoașterea și tratamentul adecvat.
1. Introducere
Supraînălțarea segmentului ST în absența sindromului coronarian acut poate fi observată în multiple afecțiuni, inclusiv pericardită acută, vasospasm coronarian, repolarizare precoce și presiune intracraniană crescută . În cazuri rare, supradenivelarea segmentului ST a fost recunoscută în contextul hipercalcemiei severe. Studiile anterioare, majoritatea limitate la rapoarte de caz și serii de cazuri, au demonstrat o astfel de asociere. În cazul de față, raportăm un caz de supradenivelare difuză a segmentului ST care imită sindromul coronarian acut în contextul hipercalcemiei severe cauzate de carcinomul cu celule scuamoase metastatic. EKG-urile seriale au demonstrat rezolvarea modificărilor ST concomitent cu normalizarea nivelului de calciu seric. Acest caz subliniază importanța recunoașterii hipercalcemiei ca o cauză importantă pentru supradenivelarea segmentului ST.
2. Raport de caz
O femeie în vârstă de 81 de ani s-a prezentat la camera de urgență (ER) cu plângeri de oboseală profundă, slăbiciune, anorexie și somnolență. Ea a fost diagnosticată recent cu cancer cu celule scuamoase (SCC) pulmonar în stadiul IV (figura 1). Avea, de asemenea, antecedente de hipertensiune arterială, boală pulmonară obstructivă cronică și consum intens de tutun; cu toate acestea, nu avea antecedente de infarct miocardic sau boală cardiacă. Cu două săptămâni înainte de admitere, ea primise prima ședință de chimioterapie. După aceea, simptomele ei de oboseală și slăbiciune s-au agravat progresiv. Ea a raportat, de asemenea, o durere toracică vagă în partea dreaptă a pieptului, asociată cu dificultăți de respirație, împreună cu o senzație de furnicături de-a lungul brațului drept. La sosirea la Urgențe, era letargică și avea tensiunea arterială (TA) 92/55 mmHg, frecvența cardiacă (FC) 101/min, iar frecvența respiratorie (FR) 24/min la aerul din cameră. La examinarea fizică, era deshidratată și subnutrită. Avea S1 și S2 normale, fără sufluri și fără sensibilitate a peretelui toracic la examenul cardiac. Examenul pulmonar a fost semnificativ pentru scăderea sunetelor respiratorii pe partea dreaptă a toracelui, cu o stare plictisitoare la percuție. Exista, de asemenea, un ganglion limfatic supraclavicular drept mărit. Studiile inițiale de laborator au fost semnificative pentru un nivel ridicat al calciului seric. Calciul necorectat a fost de 19,6 mg/dl, albumina serică a fost de 3 mg/dl, calciul corectat pentru albumină a fost de 20,4 mg/dl (intervalul normal 8,4-10,2 mg/dl) folosind formula (Ca corectat = Ca+ + 0,8 ∗ (4-albumină)), iar PTHrP (peptida legată de PTH) ridicată a fost de 135 pg/ml. Alte rezultate de laborator notabile au inclus azot uree din sânge (BUN) ridicat 33 mg/dl, creatinină 1,33 mg/dl, globule albe (WBC) ridicate 18,2 și hemoglobină (Hb) 12,4 mg/dl. Nivelul troponinei I a fost normal (0,003 ng/ml). EKG a evidențiat o supradenivelare difuză a segmentului ST în derivațiile V3-V6, I, II, III și aVF (figura 2). Durata QRS a fost de 76 ms, intervalul QT a fost de 314 ms, iar intervalul QT corectat a fost de 400 ms. Radiografia toracică a demonstrat un mare revărsat pleural drept. A fost tratată cu soluție salină normală intravenoasă, calcitonină, pamidronat și decadron. Până în ziua următoare, nivelul corectat al calciului scăzuse la 15,4 mg/dl, iar un EKG repetat (figura 3) a arătat o rezolvare parțială a supradenivelării mai puțin accentuate a segmentului ST. Intervalul QT a crescut, de asemenea, de la 400 la 418 ms. EKG-ul s-a normalizat până în a treia zi de tratament (figura 4), în timp ce nivelul de calciu a atins nadirul la 11,2 mg/dl după o săptămână de tratament.
3. Discuție
Hipercalcemia este o afecțiune medicală relativ frecventă. Este frecvent întâlnită în contextul unei afecțiuni maligne, unde este asociată cu cancerul de plămâni, de sân și de rinichi și în mielomul multiplu. În general, hipercalcemia este observată la până la 10-20% din toți adulții cu cancer. Alte etiologii pentru hipercalcemia dobândită includ hiperparatiroidismul, imobilizarea, intoxicația cu vitamina D, sindromul lapte-alcalin, sarcoidoza și alte tulburări granulomatoase . Pacientul nostru a avut un cancer pulmonar cu celule scuamoase metastatic avansat în absența leziunilor osoase litice, sugerând o etiologie paraneoplazică pentru hipercalcemie. Alți factori care au contribuit au inclus deshidratarea și imobilizarea.
Hipercalcemia este asociată cu modificări distincte pe EKG. Majoritatea modificărilor sunt tranzitorii și se rezolvă odată cu corectarea hipercalcemiei. Constatările EKG clasice includ un interval QT scurt, care poate fi măsurat prin calcularea distanței dintre începutul complexului QRS și fie originea (QoT), fie vârful (QaT), fie sfârșitul (QeT) undei T (figura 5). Punctele de tăiere pentru QTc sub care crește riscul de mortalitate este de 400 ms . Un QoT sau QaT scurt este mai specific pentru hipercalcemie decât intervalele QTc generale . La pacientul nostru, intervalul QTc a fost scurtat și a măsurat 400 ms. În timp ce intervalul QT scurt este frecvent întâlnit în hipercalcemie, alte cauze ale intervalului QT scurt dobândit includ hiperkaliemia sau în asociere cu medicamente cum ar fi digitalicele, care au fost excluse.
În general, hipercalcemia determină alterarea echilibrului ionic care modifică potențialele membranei celulare miocardice ducând la creșterea contractilității miocardice. Constatarea EKG frapantă observată la pacientul nostru a fost prezența unei supradenivelări difuze a segmentului ST care mimează un sindrom coronarian acut. În timp ce o astfel de constatare a fost raportată anterior în literatura de specialitate, mai ales în rapoarte de caz, în acest caz, am reușit să stabilim tendința și să corelăm constatările EKG de la diagnosticul inițial până la rezolvarea modificărilor ST prin măsurarea nivelului de calciu și repetarea EKG-urilor la intervale seriale. În timp ce EKG-ul acestui pacient a demonstrat creșteri difuze, acesta a demonstrat, de asemenea, un interval QT scurt concomitent cu o trăsătură a undei T în formă de crestătură mai frecvent asociată cu hipercalcemia. Având în vedere absența modificărilor EKG reciproce, troponina I normală și absența simptomelor anginale tipice, nu s-a efectuat nicio altă evaluare cardiacă. Deși ecocardiograma nu a fost efectuată la pacienții noștri, aceasta poate fi utilă pentru a îmbunătăți specificitatea diagnosticului în cazuri selectate. Diferite constatări ecocardiografice ar sugera diferite entități de boală. De exemplu, prezența unei anomalii regionale a mișcării peretelui sugerează ischemia miocardică, prezența tensiunii ventriculare drepte (RV) sugerează o embolie pulmonară subiacentă, iar prezența unui lambou de disecție în aorta ascendentă poate fi observată în cazul disecției aortice.
EKG-ul unui pacient hipercalcemic poate demonstra, de asemenea, prelungirea intervalelor PR și QRS, creșterea amplitudinii complexului QRS, undele Osborn (J), ridicarea punctului J (inclusiv repolarizarea precoce și EKG de tip Brugada), undele T bifazice inversate sau crestate și undele U proeminente . Într-o serie mare de cazuri realizată de Littman et al. au fost descrise un total de 16 cazuri de hipercalcemie severă cu supradenivelare concomitentă a segmentului ST pe EKG-urile care mimează sindromul coronarian acut. Cea mai frecventă etiologie pentru hipercalcemie în această populație a fost malignitatea, urmată de hiperparatiroidism. Majoritatea pacienților au fost bărbați (75%), nivelul mediu al calciului seric a fost de 14,3 ± 2,9 mg/dL, iar supraînălțările segmentului ST au fost cel mai frecvent observate în derivațiile toracice anterioare și au prezentat un aspect caracteristic „scooped” și nu au fost urmate de o undă T distinctă . Pacientul nostru a avut un nivel izbitor de ridicat al calciului seric la admitere, care a fost mult mai mare decât nivelul mediu de calciu raportat de Littman et al. Mai mult, urmărirea în serie a modificărilor EKG cu hipercalcemie a fost corectată pe măsură ce hipercalcemia s-a rezolvat.
Investigația anterioară privind mecanismul modificărilor EKG induse de hipercalcemie de către Kazama et al. a folosit un model animal pentru a studia modificarea potențialului de acțiune în contextul unui nivel ridicat de calciu. O soluție de calciu foarte concentrată a fost adăugată la suprafața inimii și s-a efectuat o dublă înregistrare atât a potențialului de acțiune al celulelor miocardice, cât și a EKG-ului. La două minute de la expunerea țesutului cardiac la soluția de calciu foarte concentrată, înregistrarea potențialului de acțiune a arătat că panta fazei 2 a devenit mai abruptă și durata a devenit mai scurtă, iar durata fazei 3 a rămas neschimbată. Această modificare a fost însoțită de o cocoașă la capătul complexului QRS lărgit în EKG (unda Osborn sau J). Treizeci de minute mai târziu, panta fazei 3 a devenit mai abruptă și durata a devenit mai scurtă, ceea ce s-a corelat cu absența undelor Osborn pe EKG și cu intervale QT marcant scurtate .
Mecanismul de supradenivelare a segmentului ST indus de hipercalcemie nu este pe deplin înțeles. Se presupune că scurtarea indusă de hipercalcemie a intervalului QT ar putea veni în detrimentul segmentului ST, determinând ca undele T să fie trase la capătul complexului QRS, cauzând apariția supraînălțării segmentului ST. Această ipoteză este susținută și mai mult de aspectul scobit al segmentului cu absența unor deflexiuni suplimentare care s-ar corela cu unda T care urmează complexelor QRS . Alte posibilități includ dezvoltarea unei unde T bifazice sau aplatizate care imită o supradenivelare a segmentului ST. În plus, echilibrul alterat al fluxului ionic prin canalele de potasiu și calciu poate duce, de asemenea, la astfel de modificări ale segmentului ST . Alte elemente diferențiale care trebuie luate în considerare pentru evaluarea supradenivelării segmentului ST în absența unui SCA includ repolarizarea precoce, pericardită, cardiomiopatie hipertrofică, presiune intracraniană crescută și sindrom Brugada (tabelul 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
În general, în timp ce supradenivelarea punctului J, inclusiv repolarizarea precoce și EKG de tip Brugada, sunt asociate cu un risc mai mare pentru tahiaritmii ventriculare, un astfel de risc nu este frecvent în contextul hipercalcemiei. Într-un studiu efectuat de Sonoda et al. au fost analizați 89 de pacienți cu hipercalcemie. Punctul J ridicat a fost observat la 30% din total; cu toate acestea, nu a fost observată nicio aritmie fatală în timpul perioadei de studiu . Dimpotrivă, în câteva rapoarte de caz, hipercalcemia și un model de tip Brugada au dus la fibrilație ventriculară . Aritmia ventriculară indusă de hipercalcemie este un fenomen rar și este în special mai frecventă în asociere cu hiperparatiroidismul. Parathormonul are un efect inotrop pozitiv independent, precum și un efect cronotropic asupra miocitelor cardiace care, în prezența hipercalcemiei, are ca rezultat scăderea vitezei de conducere ventriculară și scurtarea perioadei refractare, cauzând o șansă mai mare de reintrare și dezvoltarea fibrilației ventriculare .
Managementul hipercalcemiei depinde de severitatea și prezența simptomelor. Pentru pacienții acut simptomatici și cei cu hipercalcemie moderată până la severă (calciu >12 mg/dl), este necesar un management prompt și internarea în spital. Scopul tratamentului este de a promova excreția renală a calciului cu fluide intravenoase (IV) și de a preveni resorbția osoasă ulterioară. Diureticele cu ansa nu sunt recomandate decât dacă este prezentă insuficiența renală sau insuficiența cardiacă, caz în care expansiunea volumului trebuie să preceadă administrarea de diuretice cu ansa pentru a evita hipotensiunea și alte leziuni renale. Calcitonina este utilă în hipercalcemia refractară la diureza salină. Se utilizează pentru a scădea acut nivelul de calciu (eficient în 4-6 ore), cu tahiflaxie care apare după aproximativ 3 zile, probabil datorită downreglementării receptorilor de calcitonină de pe osteoclaste. Glucocorticoizii sunt utilizați în cadrul hipercalcemiei mediate de tumori sau limfoame care secretă vitamina D. Bifosfonații reprezintă terapia de primă linie și, de asemenea, pilonul principal pentru terapia pe termen lung (eficace în 2 până la 4 zile). Terapia cu bifosfonați necesită o funcție renală adecvată și trebuie să se manifeste prudență cu acești agenți pe fondul disfuncției renale. La pacienții rezistenți sau intoleranți la terapia cu bifosfonați, se poate recomanda utilizarea off-label a denosumabului, care reduce, de asemenea, resorbția osoasă mediată de osteoclaste. Pentru pacienții care se prezintă cu niveluri serice de calciu mai mari de 18 mg/dL (4,5 mmol/L), cu simptome neurologice sau funcție renală compromisă, în special pacienții oligurici, hemodializa este o alegere adecvată pentru a reduce rapid nivelurile de calciu .
4. Concluzie
În absența unei suspiciuni clinice de sindrom coronarian acut, interpretarea EKG-ului trebuie să fie atent integrată cu luarea în considerare a tabloului clinic general. Hipercalcemia trebuie să fie luată în considerare în diagnosticul diferențial al supradenivelării segmentului ST în absența sindromului coronarian acut. Prezența unui interval QT scurt susține și mai mult acest diagnostic. Conștientizarea modificărilor electrofiziologice legate de hipercalcemie este importantă pentru recunoașterea precoce și tratamentul adecvat.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
.