Abstract
Background. Hernia lombară este un tip rar de hernie. Cunoașterea bazei anatomice a acestei hernii este importantă pentru un diagnostic și un tratament adecvat. Introducere. Hernia lombară este o proeminență fie a grăsimii extraperitoneale, fie a conținutului intraperitoneal prin oricare dintre triunghiurile lombare. Hernia lombară primară este extrem de rară, ceea ce face ca un astfel de caz să fie raportat, pentru a sensibiliza viitorii chirurgi cu privire la această afecțiune. Raport de caz. Se prezintă un caz de hernie lombară primară tratată cu succes prin repararea cu plasă deschisă. Discuție. Sunt discutate aspectele anatomice care stau la baza acestei afecțiuni, împreună cu testele de diagnostic, capcanele acestora și abordările chirurgicale. Concluzii. Conștientizarea acestei afecțiuni este esențială pentru a ajunge la un diagnostic clinic. Tomografia computerizată oferă o foaie de parcurs pentru a decide abordarea. Sunt descrise atât abordările deschise tradiționale, cât și cele laparoscopice mai noi. Cu toate acestea, plastia deschisă cu ochiuri este încă o metodă de tratament foarte sigură și eficientă.
1. Introducere
O hernie lombară este cel mai bine definită ca o proeminență a conținutului extraperitoneal sau intraperitoneal printr-un defect situat în peretele abdominal posterolateral. Barbette a fost primul care a descris această entitate în 1672 . Ulterior, Petit și Grynfeltt au descris limitele anatomice ale triunghiului lombar inferior și, respectiv, superior . Majoritatea herniilor lombare apar din aceste situsuri anatomice. Din cauza rarității acestui tip de hernie, diagnosticul și managementul acestei hernii reprezintă întotdeauna o provocare pentru chirurgul curant.
2. Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 54 de ani s-a prezentat cu o umflătură în regiunea lombară dreaptă timp de un an. Nu existau antecedente de eforturi nejustificate sau comorbidități medicale. Examenul fizic a evidențiat o umflătură apărută sub a douăsprezecea coastă (figura 1). Umflătura a dispărut la culcare și a devenit evidentă la ridicarea în picioare și la tuse. S-a apreciat atât un impuls vizibil, cât și palpabil la tuse. A fost efectuată o tomografie computerizată cu substanță de contrast și a evidențiat un defect în peretele corporal posterolateral cu proeminență de omentum.
A fost adoptat un abord deschis printr-o incizie lombară posterolaterală care suprapune tumefacția. Grăsimea retroperitoneală constituia hernia (figura 2). Conținutul a fost disecat până la gâtul sacului. Grăsimea extraperitoneală a fost extirpată. Defectul a fost clar apreciat și delimitat (figura 3). Hernia era prin triunghiul lombar superior. Fascia lombară liberă adiacentă defectului a fost disecată suficient pentru a crea lambouri pentru apropiere. Fascia a fost apropiată cu suturi Prolene întrerupte (figura 4). Straturile musculare atenuate au fost disecate prin subminare, creându-se astfel lambouri musculare bune. O plasă Prolene a fost plasată peste acest strat fascial și fixată pe lambourile musculare suprapuse (figura 5). Lambourile musculare au fost apropiate peste plasă (figura 6). S-a avut grijă la fiecare pas să se asigure o reparație fără tensiune. Recuperarea postoperatorie a fost fără evenimente. Pacienta a fost urmărită timp de un an, fără recidive.
3. Discuție
Raritatea herniilor lombare face ca această afecțiune să fie enigmatică. Este posibil ca un chirurg să nu întâlnească nici măcar acest tip de hernie în întreaga sa carieră de chirurg. Prin urmare, conștientizarea acestei entități distincte este esențială pentru a evita un management greșit. Înțelegerea anatomiei complicate a regiunii este esențială pentru o reparație bună. Există triunghiuri descrise în această zonă. Triunghiul lombar superior este descris de Grynfeltt, iar triunghiul lombar inferior de Petit. Limitele triunghiului superior sunt marginea posterioară a mușchiului oblic intern anterior, marginea anterioară a sacrospinalului posterior, a douăsprezecea coastă și mușchiul serratus inferior posterior superior. Podeaua este formată de aponevroza transversus abdominis, iar acoperișul de mușchiul oblic extern și de latissimus dorsi. Triunghiul lombar inferior este format de oblicul extern în partea anterioară, de marginea anterioară a latissimus dorsi în partea posterioară, iar mai jos de creasta iliacă. Oblicul intern constituie podeaua și fascia liberă a acoperișului. Prin urmare, conținutul unei hernii care provine din oricare dintre aceste triunghiuri ar putea fi grăsimea retroperitoneală, rinichiul, colonul și omentul. Există o posibilitate crescută de încarcerare în aceste hernii.
Herniile lombare pot fi clasificate în două tipuri: congenitale și dobândite. Hernia congenitală este foarte rară și se asociază cu multiple anomalii musculo-scheletice în acea regiune descrise în mod obișnuit ca sindrom lombocostovertebral . Varietatea dobândită poate fi fie primară, fie secundară. Varietatea primară este foarte rară, în literatura de specialitate fiind descrise aproximativ 300 de cazuri. Varietatea dobândită este de obicei observată după operații cum ar fi recoltarea de grefe osoase iliace sau drenarea abceselor din acea regiune .
Prezentarea clinică este destul de simplă cu o umflătură în regiunea lombară care prezintă un impuls vizibil și palpabil la tuse. Umflătura va dispărea la statul întins în poziție laterală și va deveni proeminentă la ridicarea în picioare și la tuse. Necunoașterea existenței acestei entități poate duce la un diagnostic greșit ca fiind un lipom sau un abces care poate avea consecințe dezastruoase . Tomografia computerizată cu contrast este esențială înainte de o reparație chirurgicală. Singura capcană a scanării CT este că grăsimea retroperitoneală este invariabil interpretată greșit ca fiind omentum. Cu toate acestea, dacă organele își găsesc drumul în sac, atunci acestea pot fi identificate preoperator, oferind o foaie de parcurs pentru repararea chirurgicală.
Repararea chirurgicală este pilonul principal al tratamentului. Abordarea tradițională deschisă este încă valabilă . Odată cu apariția chirurgiei minim invazive, abordarea laparoscopică a câștigat popularitate și este puternic susținută de unii . Reparația deschisă a evoluat de-a lungul unei perioade de timp. Delimitarea corectă a defectului urmată de plasarea fără tensiune a unei plase sublay oferă rezultate bune, în special în cazul herniilor lombare primare. Cu toate acestea, în cazul herniilor lombare de tip dobândit sau al herniilor lombare de tip secundar de tip dobândit, pot fi necesare lambouri musculare avansate peste plasă pentru a asigura acoperirea completă a defectului. În ciuda celor mai bune reparații chirurgicale, au fost descrise eșecuri . Acestea au fost atribuite rezistenței limitate a fasciei, slăbirea structurilor musculoaponevrotice înconjurătoare, menținerea inadecvată a suturilor pe țesuturile slăbite și marginile osoase. Reparația laparoscopică poate fi efectuată fie printr-o abordare extraperitoneală, fie transperitoneală, cu plasarea unei plase. Repararea laparoscopică conferă anumite avantaje. Morbiditatea operatorie redusă, durerea redusă și revenirea rapidă la activitatea de rutină sunt avantaje stabilite . Cu toate acestea, rezultatele pe termen lung în ceea ce privește morbiditatea și ratele de recidivă nu diferă . Prin urmare, în funcție de locul și dimensiunea defectului, de conținutul sacului, de starea atenuată a țesuturilor înconjurătoare și de factorul cost, trebuie efectuată o reparație personalizată pentru a asigura succesul intervenției chirurgicale.
4. Concluzie
Cunoașterea anatomiei triunghiurilor lombare este esențială pentru diagnosticarea promptă a herniilor lombare.
O tomografie computerizată cu contrast este esențială pentru confirmarea diagnosticului.
Repararea se poate face atât prin abordare laparoscopică, cât și deschisă. Reparația deschisă cu plasă este un mijloc ușor, sigur și eficient de vindecare a acestei afecțiuni chirurgicale rare.
Consimțământ
Consimțământul informat scris al pacientului a fost solicitat în mod special pentru fotografii înainte de pregătirea acestei publicații.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese.
Contribuțiile autorilor
Dr. Ketan Vagholkar a fost chirurgul operator și a fost responsabil pentru redactarea manuscrisului. Dr. Suvarna Vagholkar a fost responsabil de asistarea chirurgului și de revizuirea literaturii de specialitate.
Recunoștințe
Autorii doresc să mulțumească domnului Parth Vagholkar pentru ajutorul acordat la editarea manuscrisului și a fotografiilor.
.