26 aprilie 2018

Zece sfaturi pentru cistogastrostomia ghidată prin EUS

De Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, SUA

1. Care este modalitatea imagistică de alegere pentru a evalua o colecție de lichid pancreatic (PFC) înainte de drenajul ghidat prin EUS?

Tehnica procedurală și alegerea plasării endoprotezei variază în funcție de tipul de PFC asupra căreia se intervine: pseudochist versus necroză cu pereți (WON). Deși tomografia computerizată (CT) este disponibilă pe scară mai largă, aceasta nu cuantifică gradul de necroză la fel de precis ca o scanare prin rezonanță magnetică (RMN) cu ponderare T2. Dacă este disponibilă o opțiune, IRM ar trebui să fie modalitatea imagistică de alegere pentru a evalua un PFC.

1. După ce un PFC a fost identificat pentru drenaj, ar trebui să se efectueze întotdeauna o pancreatogramă pentru a confirma sau a exclude o scurgere a canalului pancreatic?

Nu există date care să susțină efectuarea de rutină a unei pancreatograme la toți pacienții cu un PFC supuși unui drenaj transmural. Într-o meta-analiză recentă a șapte studii care au inclus 551 de pacienți cu colecții de lichid pancreatic (PFC), 48,8 la sută au fost supuși unui drenaj transmural, 22,6 la sută au fost supuși unui drenaj transpapilar și 25,6 la sută au fost supuși unui drenaj combinat. Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește ratele de succes ale tratamentului pe termen scurt între cele trei tehnici: 79,9 la sută, 80,8 la sută și, respectiv, 87,9 la sută. De asemenea, nu au existat diferențe în ceea ce privește ratele de succes clinic sau de recidivă între cohorte. O proporție substanțială (>55 la sută) de pacienți cu WON au sindromul ductului pancreatic deconectat (DPDS) și este puțin probabil ca plasarea unui stent transpapilar să fie benefică. Pe de altă parte, la majoritatea pacienților cu pseudochisturi, canalul pancreatic este intact sau doar parțial perturbat. Atunci când la acești pacienți se plasează un stent punte peste scurgerea ductului, împreună cu un drenaj transmural endoscopic, acesta restabilește integritatea ductală și facilitează o rezolvare mai rapidă a pseudochistului.

1. Care sunt observațiile cheie care trebuie făcute la EUS înainte de a întreprinde un drenaj PFC?

A) Este important să se evalueze prezența unui DPDS. Atunci când canalul pancreatic distal se termină într-un PFC și nu poate fi urmărit mai departe (proximal), pacientul are probabil un DPDS (Figura). Acest lucru este relevant deoarece pacienții cu DPDS tind să aibă o evoluție mai progresivă a bolii care justifică intervenții repetate sau adjuvante.

B) Documentarea pancreatitei coexistente este vitală. Dacă se observă un PFC izolat, dar fără modificări coexistente de pancreatită, trebuie să se aibă în vedere un diagnostic de neoplasm chistic.

C) Este esențial să se examineze parenchimul pancreatic proximal și distal față de PFC pentru prezența unei mici mase hipoecogene, în special la pacienții cu pancreatită inexplicabilă. Unul din 80 de pacienți trimiși pentru drenajul PFC tinde să aibă un neoplasm subiacent. În cele din urmă, punctul de aderență/apunere maximă a peretelui gastric sau duodenal la PFC trebuie să fie locul ales pentru drenaj. Acest lucru este deosebit de important atunci când se drenează un PFC uncinat. Deși un PFC uncinat poate fi vizualizat din stomac, odată ce se realizează dilatarea transmurală pe cale gastrică, dată fiind lipsa de aderență, PFC tinde să se micșoreze și să se „desprindă” de peretele gastric, ceea ce duce la perforație. Prin urmare, PFC uncinate ar trebui să fie drenate de preferință pe cale trans-duodenală.

1. Ce tip de stent ar trebui plasat – stenturi din plastic sau stenturi metalice cu lumen-apposit (LAMS)?

Niciun studiu bine conceput nu a dovedit în mod concludent superioritatea unui stent față de celălalt. Singurul beneficiu dovedit pentru LAMS este ușurința de plasare, ceea ce este important atunci când se tratează pacienți foarte bolnavi care nu pot suporta proceduri prelungite și endoscopiști care nu sunt competenți în efectuarea de intervenții avansate care implică mai multe etape procedurale. Pentru drenajul pseudochisturilor, stentul din plastic se comportă la fel de bine ca și LAMS. Pentru WON, având în vedere lumenul mai larg, LAMS ar putea fi o opțiune mai bună, deoarece tind să dreneze mai bine conținutul necrotic, dar această ipoteză rămâne să fie demonstrată.

1. Există circumstanțe specifice în care se recomandă plasarea doar a stenturilor din plastic pentru drenajul PFC?

La un pacient cu DPDS, un stent din plastic poate fi lăsat in situ pe termen nelimitat pentru a drena glanda din amonte

(deconectată). Un stent cu permanență scade ratele de recurență a PFC. De asemenea, dacă la CT se observă un pseudoanevrism în vecinătatea unui PFC, un stent de plastic are mai puține șanse de a provoca fricțiune și de a induce o sângerare întârziată. În cele din urmă, dacă se suspectează neconformitatea pacientului, pentru a minimiza probabilitatea evenimentelor adverse întârziate, se recomandă plasarea unui stent din plastic.

1. Când se justifică necrosectomia endoscopică?

O necrosectomie endoscopică nu este aproape niciodată justificată la tratamentul index, cu excepția cazului în care nu există drenaj al conținutului necrotic (WON este predominant compus din resturi solide) după implementarea stentului. Noi reevaluăm de rutină pacientul la 72 de ore după intervenția index pentru a determina necesitatea de a întreprinde necrosectomia pe baza următoarelor criterii: (a) nerezolvarea sau o nouă apariție a sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) (post-intervenție) sau a unei disfuncții de organ, (b) persistența WON (de ex, scăderea cu mai puțin de 25% a dimensiunii WON după intervenția index) la imagistica de urmărire și (c) lipsa rezolvării simptomelor de prezentare.

1. Există pași specifici care pot fi adoptați pentru a maximiza eficiența tehnică atunci când se efectuează necrosectomia?

Un gastroscop terapeutic cu capac permite „aspirarea” resturilor în capac, astfel încât acestea să poată fi dislocate cu ușurință în stomac. Ștreangurile ovale, de 15-30 mm, sunt utile pentru îndepărtarea resturilor neaderente și ștreangurile împletite (CaptivatorTM Boston Scientific) pentru îndepărtarea resturilor aderente. Forcepsul aligator cu fălci lungi permite îndepărtarea resturilor care nu pot fi prinse. O plasă poate fi utilizată la încheierea procedurii pentru îndepărtarea întregului material neaderent, dar tot conținutul lichid trebuie să fie aspirat mai întâi, înainte de a desfășura o plasă, altfel plasa se „îmbibă” și nu se deschide corespunzător. Gentamicina 120 mg amestecată cu 250 cc de soluție salină poate fi folosită intermitent pentru irigare în timpul procedurii, iar la finalul procedurii se poate folosi soluție salină amestecată cu peroxid de hidrogen (10% peroxid de hidrogen cu cantități egale de soluție salină) pentru a „steriliza” cavitatea. Trebuie evitată utilizarea peroxidului de hidrogen la început, deoarece spuma întunecă vizualizarea vascularizației din cavitate.

1. Care este greutatea sau vârsta minimă a unui copil care poate fi supus unui drenaj PFC ghidat prin EUS?

Un ecoendoscop terapeutic are un diametru exterior de 14 mm și are un vârf rigid care îi limitează utilizarea la copiii foarte mici (mai puțin de 18 luni). La copiii mici, un PFC simptomatic induce o compresie duodenală luminală. Dacă se întâmpină dificultăți tehnice la trecerea unui ecoendoscop cu matrice liniară, atunci se poate utiliza un duodenoscop sau un gastroscop terapeutic împreună cu o miniprobă ecografică pentru a ghida drenajul transluminal al PFC.

1. Dacă un pacient are un PFC persistent după plasarea unui stent transmural, este indicată cistgastrostomia chirurgicală?

Cel mai frecvent motiv pentru persistența unui PFC după plasarea unui stent transmural este un drenaj ineficient. Este probabil ca o intervenție repetată să aibă succes la peste 75% dintre pacienți, chiar dacă colecția este infectată. Există mai multe sfaturi tehnice care ajută la îmbunătățirea rezultatului reintervenției: a) spălarea colecției și aspirarea conținutului acesteia înainte de a amplasa stenturi suplimentare, b) crearea de tracte transmurale suplimentare, c) plasarea de LAMS pentru un drenaj mai bun și d) pot fi necesare intervenții adjuvante, cum ar fi necrosectomia endoscopică sau percutanată.

1. Când trebuie îndepărtat LAMS?

În mod tradițional, stenturile din plastic sunt îndepărtate la 6-8 săptămâni după plasare. Având în vedere rezolvarea mai rapidă a PFC-urilor în urma plasării LAMS, stenturile trebuie îndepărtate mai devreme. Dezavantajul de a nu îndepărta un LAMS în timp util este că stentul încorporat se poate eroda într-o vasculatură adiacentă, precipitând sângerarea.

Pentru WON, trebuie efectuată o imagistică de urmărire la trei săptămâni. În cazul în care colecția necrotică s-a rezolvat sau are o dimensiune de 3 cm sau mai mică, LAMS trebuie îndepărtat. Dacă colecția este persistentă sau dimensiunea colecției reziduale este de 4 cm sau mai mare, atunci se recomandă o urmărire atentă cu îndepărtarea LAMS odată ce se obține rezultatul clinic dorit (rezolvarea simptomelor și WON care măsoară mai puțin de 3 cm).

Pentru pseudochisturile (fără resturi sau <10-20% resturi în colecție) care se drenează rapid după implementarea LAMS, se recomandă un CT de urmărire în 10-14 zile, iar stentul trebuie îndepărtat dacă colecția de lichid s-a rezolvat. Un pseudochist care are o dimensiune de 6 cm sau mai mică la prezentare este probabil să se dreneze foarte rapid după plasarea LAMS. În opinia acestui autor, sângerarea poate să apară chiar și după 10 zile în astfel de cazuri. Prin urmare, pentru pseudochisturi, în special pentru cele care măsoară mai puțin de 6 cm, se recomandă o scanare CT de urmărire în 10 zile.

.