Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate
William z Ockham (1285-1349)
Trudności w stawianiu diagnozy występują często we wszystkich dziedzinach medycyny klinicznej. Może nie być zgodności między naszymi ustaleniami a znanymi nam jednostkami chorobowymi, diagnoza może być zamglona przez czynniki zakłócające lub mogą istnieć silne dowody na istnienie więcej niż jednej jednostki chorobowej w pracy.
Jak lekarz powinien reagować na te wyzwania, aby prawidłowo zdiagnozować i optymalnie leczyć pacjenta? Ten artykuł rozpoczął się od przedstawienia zasady parsymonii, lepiej znanej jako „brzytwa Ockhama”, (pisanej również jako „Occam”).1 William z Ockham, jej twórca, był franciszkańskim mnichem na początku XIV wieku, który studiował teologię na uniwersytetach w Oxfordzie i Paryżu. Zasada, Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate, przez lata była interpretowana na wiele sposobów, ale chyba najlepiej można ją przetłumaczyć jako „Wielość nigdy nie powinna być stawiana bez konieczności” – to znaczy, że najprostsze i najbardziej ujednolicające wyjaśnienie danego problemu jest tym, które najprawdopodobniej będzie poprawne; chodzi o to, że inne, mniej satysfakcjonujące, wyjaśnienia są w tym procesie „ogolone”.
Wyobraźmy sobie, że pacjent zgłasza się na izbę przyjęć skarżąc się na ból głowy, sztywność karku, gorączkę i dezorientację – jest oczywiście całkowicie możliwe, że jednocześnie wystąpił u niego krwotok podpajęczynówkowy, kręcz szyi i encefalopatia wątrobowa. Brzytwa Ockhama oferuje nam jednak pojedynczą diagnozę, która w pełni wyjaśnia ten pojedynczy przypadek i prowadzi nas do rozpoznania zapalenia opon mózgowych – wyjaśnienia, które wymaga najmniejszej liczby założeń.
Przez wieki brzytwa Ockhama okazała się skutecznym narzędziem odpierania niekorzystnych hipotez, a naukowcy stosują ją na co dzień, nawet jeśli nie powołują się na nią wprost.2 Ostatnio zasada ta doczekała się wielu odmian nominalnych, w tym „zasady prostoty” i „zasady KISS” (Keep It Simple, Stupid). Prawdopodobnie najbardziej wymownie opisał ją Samuel Shem w słynnej na wpół autobiograficznej powieści Dom Boży: „Kiedy słyszysz stukot kopyt, myśl o koniach, nie o zebrach”.3
W odcinku popularnego amerykańskiego serialu medycznego House, M.D. z 2004 roku 19-letni mężczyzna zapada na zdrowiu, 19-letni mężczyzna zapada się i trafia do szpitala z dość nietypowym zestawem cech klinicznych: niedociśnieniem tętniczym, nudnościami, suchym kaszlem, bólem brzucha i leukopenią.4 Tytułowy konsultant nie potrafi dopasować obrazu klinicznego do siebie i początkowo rozpoznaje dwa niepowiązane schorzenia: zakażenie zatok i niedoczynność tarczycy. W ten sposób pojedynczy zestaw objawów u tego skądinąd sprawnego i zdrowego człowieka spotkał się z raczej intelektualnie leniwym postawieniem dwóch odrębnych diagnoz. W miarę jak historia się rozwija, staje się oczywiste, że mężczyzna leczył się sam na istniejący wcześniej kaszel wirusowy, ale błąd w aptece spowodował przypadkową zamianę podobnie wyglądającej kolchicyny z lekiem na kaszel. Dlatego elementy, które złożyły się na tę dziwną prezentację, były w rzeczywistości bardzo proste: mężczyzna z kaszlem przez pomyłkę zażył niewłaściwe tabletki. Efekty uboczne kolchicyny spowodowały cechy kliniczne nieobliczalne przez infekcję wirusową górnych dróg oddechowych i tak historia staje się kompletna.
Nawet jeśli to wszystko wydaje się trochę przesadzone na pierwszy rzut oka, to jest to wciąż najprostsze i najbardziej jednoczące wyjaśnienie dostępne. Dlatego odpowiada brzytwie Ockhama w taki sposób, w jaki nie odpowiadają jej dwie oddzielne diagnozy House’a.
Bycie sprawnym, młodym 19-latkiem to jedno, ale gdy się starzejemy, wiele różnych objawów może być po prostu odbiciem wielu różnych i współistniejących patologii. W związku z tym, istnieje odwrotność, lub „anty-razor” do Ockham’s, znany jako „Saint’s triad”. To opisuje specyficzną prezentację chirurgiczną składającą się z kamieni żółciowych, przepukliny rozworu przełykowego i uchyłkowatości okrężnicy.5 Jego znaczenie tutaj leży w fakcie, że ponieważ nie ma patofizjologicznej podstawy dla współistnienia tych trzech dolegliwości, możliwe jest, aby wiele patologii współistniało, ale najpierw przejawia się razem w jednej prezentacji.
To nie jest nowe pojęcie; wielu filozofów nawet pochodzących z czasów Williama z Ockham – takich jak Walter Chatton (ok. 1290-1343)) uważało filozofię Ockhama za zbyt uproszczoną: „Consider an affirmative proposition, which, when it is verified, is verified only for things; if three things do not suffice for verifying it, one has to posit a fourth, and so on in turn (for four things, or five, etc.) „6
Wynika z tego, że jeśli przyjmiemy zasadę triady Saint’a dla konkretnej prezentacji, poszukiwanie jednoczącej przyczyny dla danego zestawu objawów byłoby bezcelowe. Rzeczywiście, statystycznie bardziej prawdopodobne jest, zwłaszcza u starzejącego się pacjenta, że wiele niezależnych procesów chorobowych występuje w celu wyjaśnienia nietypowego zestawu objawów, w przeciwieństwie do pojedynczej diagnozy „rzadkiej jak zęby kury”.
Do niedawna sugerowano, że brzytwa Ockhama nie ma zastosowania do pacjentów z AIDS, ponieważ przed wprowadzeniem skutecznej terapii antyretrowirusowej często mieli oni wiele procesów patologicznych występujących w tym samym czasie.
Można by argumentować, że zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia wielu patologii razem w jakiś sposób unieważnia zastosowanie brzytwy Ockhama, ale nawet w takim przypadku nadal rozsądniej jest najpierw przetestować teorię postulującą mniejszą liczbę diagnoz, niż oferować jedną dla każdej dolegliwości! 7
Indeed, when one consider the diagnosis of AIDS from another perspective, Ockham’s razor is not invalidated by it but rather is as an ideal example of its application – perhaps this discrepancy can be accounted for by simple variances in the interpretation of the principle.
On balance, the best practice is probably gained by knowing when to wold Ockam’s razor and when to re-sheathehe it in favour of Saint’s anti-razor. Chociaż te dwie rzeczy są niezaprzeczalnie sprzeczne ze sobą, nie musimy używać jednej z nich wyłącznie w praktyce medycznej, jednocześnie rezygnując z mądrości drugiej. Jeśli 25-letni mężczyzna zgłasza się z zapaleniem cewki moczowej, zapaleniem spojówek i niedawnym zapaleniem stawów, z pewnością „zespół Reitera” jest bardziej schludny i pomocny, niż oznaczanie go trzema oddzielnymi diagnozami, jak gdyby ich współistnienie było wynikiem pecha. Z drugiej strony, nasza starzejąca się populacja, a zatem przewaga i mnogość współistniejących, ale niezależnych chorób przewlekłych, będzie nadal wzrastać – nie możemy zapomnieć o anty-szaleństwie Saint’a, ani o odległym echu Chatton’a.
Jako klinicyści, powinniśmy rozważyć wszystkie możliwe przyczyny danej prezentacji i szukać najmniejszej, ale nie możemy pozwolić sobie na rozproszenie uwagi przez próbę znalezienia jednoczącej diagnozy, kiedy po prostu może jej nie być. Jak powiedział kiedyś wielki fizyk XX wieku Albert Einstein: „Utrzymuj rzeczy tak proste, jak to tylko możliwe. ale nie prostsze”.
.