CE credit is available for this article at appliedradiology.org/aici.

Dysphagia, czyli trudności w połykaniu, może być spowodowana wieloma schorzeniami, w tym udarem mózgu, nowotworami jamy ustno-gardłowej i przełyku oraz terapiami przeciwnowotworowymi, wieloma chorobami neurologicznymi i chorobą refluksową przełyku.1 Procedury, które prowadzą do długotrwałej i/lub skomplikowanej intubacji mogą również powodować dysfagię, przy czym dwie trzecie pacjentów zaintubowanych przez ponad 48 godzin po intubacji lub operacji wykazuje oznaki i/lub objawy dysfagii.2,3 W wyniku szeregu powiązanych, potencjalnie poważnych powikłań klinicznych, w tym głodzenia, odwodnienia, niedrożności dróg oddechowych i aspiracji, pacjenci z dysfagią doświadczają większego ryzyka zapalenia płuc, ponownej intubacji i śmierci.4-6 Chociaż wykazano, że skuteczne leczenie zaburzeń połykania poprawia jakość życia (QOL), dysfagia ma znaczący negatywny wpływ zarówno na pacjentów, jak i ich opiekunów.7,8

Szacuje się, że dysfagia dotyczy 8% światowej populacji, czyli prawie 600 milionów ludzi.9 Ze względu na obecność chorób współistniejących, osoby starsze są dodatkowo zagrożone,10 przy czym częstość występowania dysfagii wynosi 17%,11 a dysfagia związana z trudnościami w karmieniu występuje nawet u 60% pensjonariuszy domów opieki.11 Wraz ze starzeniem się populacji, jak również rosnącą częstością występowania otyłości i choroby refluksowej przełyku,10 oczekuje się, że liczba osób cierpiących na dysfagię będzie rosła. Próby identyfikacji przyczyny dysfagii oraz zaproponowanie i wdrożenie skutecznych strategii minimalizujących skutki dysfagii stanowią ważne cele kliniczne.

Zmodyfikowane barowe badanie połykania (MBSS), fluoroskopowe badanie ruchu w czasie rzeczywistym, jest standardem odniesienia dla oceny fizjologii połykania obejmującej gardło i przełyk. Omawiamy tu techniczne aspekty badania MBSS wykonywanego u dorosłych w Johns Hopkins Hospital, ze szczególnym uwzględnieniem znaczenia standaryzacji kontrastu i współpracy radiologów z patologami mowy (speech-language pathologists, SLP).

Tło

BMBSS, znane również jako wideo-fluoroskopowe badanie połykania (VFSS), jest optymalnie wykonywane przez SLP wraz z radiologiem, wspomaganym przez technologa radiologicznego, w celu jednoczesnej oceny anatomii i fizjologii połykania w czasie rzeczywistym. Celem MBSS jest ocena zarówno funkcji połykania, jak i bezpieczeństwa (np. aspiracja, zakrztuszenie). Poza identyfikacją zaburzeń fizjologii połykania, krytyczną częścią badania jest ocena strategii kompensacyjnych, które pacjent może zastosować, aby zwiększyć efektywność połykania i/lub zmniejszyć ryzyko. Raport wygenerowany z połączenia wyników połykania pacjenta – z i bez kompensacji – będzie skutkował zaleceniami dla najmniej restrykcyjnych, ale bezpiecznych konsystencji diety, które utrzymają pacjenta odpowiednio nawodnionego i odżywionego.12 W zależności od przyczyny dysfagii, zespół opieki nad pacjentem może obejmować szereg dodatkowych klinicystów, w tym z gastroenterologii, torakochirurgii, neurologii, otolaryngologii – chirurgii głowy i szyi oraz medycyny fizykalnej. Współpraca w ramach wielodyscyplinarnego zespołu jest niezbędna w klinicznej roli MBSS.

MBSS został po raz pierwszy przedstawiony SLP w latach 80. przez Jerilyn Ann Logemann, PhD, SLP na Northwestern University.13 Dr Logemann była jednym z pierwotnych członków założycieli Dysphagia Research Society i redaktorem naczelnym czasopisma Dysphagia od jego powstania w 1985 roku. Kilku radiologów, w tym Martin Donner, MD, Bronwyn Jones, MD i Bob Gayler, MD, również miało wpływ na badania nad dysfagią, przyczyniając się do rozwoju literatury, redagując czasopisma i wspierając rozwój towarzystw medycznych, w tym Dysphagia Research Society, które starają się lepiej zrozumieć i zarządzać dysfagią.13,14 Praca tych osób została wykonana w Szpitalu Johnsa Hopkinsa, gdzie przez dziesięciolecia pracowali oni nad rozwojem i udoskonaleniem MBSS zarówno z perspektywy radiologa, jak i SLP.

Protokół MBSS Johnsa Hopkinsa: Technical and patient considerations

Pacjenci z podejrzeniem dysfagii są najpierw poddawani ocenie klinicznej – w przypadku pacjentów hospitalizowanych, przy łóżku chorego przez SLP, a w przypadku pacjentów ambulatoryjnych, przez SLP lub innego specjalistę klinicystę w warunkach ambulatoryjnych. Jeśli po ocenie klinicznej jest to wskazane, pacjent jest kierowany na badanie MBSS. Do wyjątków, w których pacjenci są automatycznie kierowani na MBSS, należą nowe przypadki zakładania tracheostomii oraz pacjenci, u których konieczne jest wykluczenie przecieku przełykowego. MBSS nie jest wskazane w przypadkach, gdy pacjent nie jest zdolny do współpracy lub gdy ma alergię na jeden lub więcej dodatków w środkach kontrastowych siarczanu baru (bardzo rzadko).1

Na początku MBSS pacjent zwykle stoi lub siedzi na specjalnym krześle i jest umieszczony w przestrzeni między stołem fluoroskopowym a wzmacniaczem obrazu. Różnice w wyposażeniu w aparaturę rentgenowską (np. ramię C vs standardowa jednostka fluoroskopowa) lub ograniczenia w mobilności pacjenta (np. zdolność do siedzenia lub stania) mogą wymagać modyfikacji pozycji pacjenta. Jeśli chodzi o rozdzielczość czasową, podczas badania połykania wymagane jest 30 klatek na sekundę, co jest standardową szybkością ciągłego obrazu fluoroskopowego, aby umożliwić oglądanie filmów w zwolnionym tempie i w stopklatce, co jest niezbędne do zrozumienia fizjologii połykania.15 Standardowy widok boczny obejmuje obszar od warg do kręgosłupa szyjnego i od nosogardła do górnego zwieracza przełyku (z zachowaniem ostrożności w celu zminimalizowania ekspozycji oczu).16 Wykazano, że stosowanie typowych osłon ołowianych zarówno dla klinicystów, jak i pacjentów stanowi odpowiednią ochronę podczas MBSS.17,18

Przed wykonaniem MBSS wstępne zdjęcia skryningowe są przeglądane pod kątem wszelkich ustaleń, które potencjalnie mogą mieć wpływ na fizjologię połykania (np. obrzęk, zapalenie stawów, nieprawidłowe powietrze), a przed badaniem odbywa się dyskusja między radiologiem a SLP. Następnie, w przypadku większości pacjentów, podczas połykania uzyskuje się oba widoki: boczny i przednio-tylny (AP) (ryc. 1-3). Następnie SLP i radiolog postępują zgodnie ze standardowym protokołem ustalonym przez Modified Barium Swallowing Impairment Profile (MBSImP).16 Protokół MBSImP wymaga użycia siarczanu baru Varibar® (Bracco Diagnostics Inc., Monroe Twp., NJ),19,23 jedynego standaryzowanego preparatu siarczanu baru przeznaczonego specjalnie do użycia podczas MBSS. W tym celu pacjentom przedstawia się serię produktów zawierających siarczan baru, o konsystencji od rzadkiej do gęstej i od mniejszej objętości do większej; konkretnie 5 ml rzadkiego płynu, przechodząc do 15 ml rzadkiego płynu, następnie pojedynczy łyk z kubka lub słomki, następnie ciągłe łyki z kubka lub słomki, postępując podobnie jak w przypadku nektaru, miodu, budyniu i wreszcie ciasteczka zanurzonego w budyniu.12 Najczęściej wykonuje się pełną serię od ciasteczka cienkiego do pokrytego barium, ale istnieją wyjątki, kiedy scenariusz kliniczny nakazuje pominięcie konsystencji lub zmianę kolejności ich podawania, według uznania lekarza SLP i radiologa. W projekcji bocznej stosunkowo łatwo jest zaobserwować większość elementów składowych połykania, z wyjątkiem skurczu gardła, lateralizacji resztek i przełyku, które są lepiej oceniane w projekcji AP. Dlatego pod koniec badania pacjent jest odwracany do widoku AP, aby ocenić te komponenty. Wygląd zamknięcia i otwarcia głośni (tj. przywiedzenie i przywiedzenie chrząstek nalewkowatych) jest również oceniany poprzez wywołanie fonacji w projekcji AP. Należy zauważyć, że pełna ocena przełyku nie może być przeprowadzona po pełnym badaniu gardła, ponieważ różne konsystencje siarczanu baru będą przeszkadzać w ocenie błony śluzowej przełyku. Ponadto prawidłowa ocena przełyku obejmuje orientację poziomą w celu oceny perystaltyki i refluksu żołądkowo-przełykowego.

Podczas badania radiolog i SLP oglądają te same obrazy w celu oceny fizjologii połykania. Ponieważ zarówno radiolog, jak i SLP mają unikalną wiedzę i perspektywę, obecność i współdziałanie obu tych osób przy interpretacji obrazów fluoroskopowych przyczynia się do podniesienia jakości badania i poprawia wyniki pacjenta.24 Ponadto, ponieważ badanie jest wykonywane w czasie rzeczywistym, istnieją wyraźne korzyści z posiadania dwóch osób obserwujących i/lub przeglądających badanie połykania. Zarówno ciągły dialog, jak i współpraca pomiędzy dwoma specjalistami i pacjentem są uważane za niezbędne dla najbardziej efektywnego i udanego MBSS.

Po zidentyfikowaniu zaburzonej fizjologii połykania, SLP może wprowadzić postawę kompensacyjną (np. schowanie podbródka, obrócenie lub przechylenie głowy pacjenta w prawo lub w lewo) lub manewr (np. połknięcie nadgłośniowe, manewr Mendelsohna), aby spróbować zmienić dynamikę połykania przy następnym połknięciu tej samej objętości/konsystencji, poprawiając funkcję i/lub bezpieczeństwo.25

Po badaniu, SLP używa analizy w zwolnionym tempie i klatka po klatce, aby dokładnie przejrzeć obrazy MBSS i zalecić schemat terapeutyczny, często w porozumieniu z radiologiem. Schemat ten jest indywidualnie dostosowany do specyficznej fizjologii połykania pacjenta, aby poprawić jego zdolność do uzyskania odpowiedniego i bezpiecznego odżywiania, i może składać się z dowolnej kombinacji postaw, ćwiczeń i/lub zmian konsystencji diety.

BMBSS jest badaniem diagnostycznym; nie jest badaniem przesiewowym, które zapewnia binarny wynik „zaliczenia” lub „niezaliczenia”, ani nie jest badaniem określającym obecność aspiracji. MBSS pozwala na ocenę w czasie rzeczywistym fizjologii połykania i wyników funkcjonalnych, co jest niezbędnym krokiem w kierunku bezpiecznego połykania i rehabilitacji.

Ważność standaryzacji

MMBSS jest do pewnego stopnia testem subiektywnym, dlatego standaryzacja egzaminu może potencjalnie zwiększyć jego solidność i zmniejszyć zmienność wyników. Korzystne efekty standaryzacji obejmują również zwiększoną wiarygodność międzylaboratoryjną, lepszą komunikację pomiędzy radiologiem i SLP oraz zwiększoną zdolność klinicystów do określenia, które strategie potencjalnie poprawiają funkcję połykania i/lub bezpieczeństwo. Ponadto, taka standaryzacja ułatwia porównania wewnątrzpacjenckie, międzypacjenckie i międzypopulacyjne, przyczyniając się do szkolenia klinicznego zarówno radiologów, jak i SLP, którzy wykonują i są zainteresowani MBSS.

Istnieją dwa główne aspekty MBSS, które zostały z powodzeniem znormalizowane: (1) produkty baru o różnych konsystencjach używane podczas badania oraz (2) metoda oceny i raportowania wyników MBSS.

Standaryzowane konsystencje środka kontrastowego zawierającego siarczan baru

Do chwili obecnej seria Varibar jest jedynym zatwierdzonym przez FDA zestawem standaryzowanych produktów siarczanu baru dostępnych w różnych konsystencjach do oceny połykania ustno-gardłowego i przełyku.19-23 Varibar jest produkowany specjalnie do badań połyku ustno-gardłowego i jest dostępny w 5 konsystencjach (tj. rzadka ciecz, rzadki miód, miód, nektar, budyń), wszystkie zawierają takie samo stężenie siarczanu baru (40% wagowych/objętościowych).19-23,26 Stosowanie zestawu standaryzowanych środków kontrastowych z siarczanem baru zamiast produktów z siarczanem baru domowej roboty skraca czas przygotowania i zmniejsza ilość zmarnowanych materiałów, wspiera obrazowanie wysokiej jakości,27,28 i umożliwia uzyskanie powtarzalnych wyników.27-30 Co więcej, nazewnictwo jest ustandaryzowane w taki sposób, że wszyscy klinicyści używają tej samej terminologii do opisywania wyników klinicznych przy użyciu produktów o różnej konsystencji – tak więc niezależnie od tego, gdzie wykonywane jest badanie, cienki płyn, miód itp, zawsze oznacza to samo.

Standaryzacja punktacji i raportowania MBSS za pomocą MBSImP

MMBSImP, opracowany przez Bonnie Martin-Harris, PhD i współpracowników, jest standaryzowanym protokołem do interpretacji i komunikowania zaburzeń połykania w sposób, który jest specyficzny, spójny, dokładny i obiektywny.16 MBSImP punktuje 17 zidentyfikowanych komponentów funkcji połykania i klirensu bolusa podczas MBSS dla każdego produktu zawierającego siarczan baru.16 MBSImP jest szczególnie skuteczny, ponieważ jest używany w połączeniu z serią Varibar, dzięki czemu wszyscy pacjenci są oceniani za pomocą standardowych pomiarów siarczanu baru i konsystencji, co zapewnia, że te same informacje (np. definicje łagodnego, umiarkowanego, ciężkiego dla każdego komponentu dla każdej konsystencji) są zapisywane w dokumentacji pacjenta. W szpitalu Johnsa Hopkinsa stosowanie MBSImP jest częścią szkolenia dla wszystkich pracowników wykonujących i oceniających MBSS.

Wnioski

Pacjentów z podejrzeniem dysfagii najlepiej ocenia radiolog wraz z protetykiem słuchu, stosując MBSS (tj. fluoroskopię w czasie rzeczywistym). Aby zwiększyć wiarygodność MBSS, zarówno podawanie kontrastu siarczanu baru, jak i ocena funkcji połykania są standaryzowane przy użyciu odpowiednio Varibara i MBSImP. MBSS jest czymś więcej niż tylko badaniem diagnostycznym, pozwala na ocenę strategii, które mogą poprawić funkcję połykania, bezpieczeństwo i QOL u pacjentów z dysfagią.

Podziękowania: Autorzy dziękują Bronwyn Jones, MD, i Bobowi Gaylerowi, MD, za fachową recenzję tego artykułu, oraz Cindy Schultz, PhD, za pomoc w pisaniu tekstów medycznych.

1. Peterson R. Modified Barium Swallow for Evaluation of Dysphagia. Radiol Technol. 2018;89:257-275.
2. Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest. 2010;137:665-673.
3. Skoretz SA, Yau TM, Ivanov J, Granton JT, Martino R. Dysphagia and associated risk factors following extubation in cardiovascular surgical patients. Dysphagia. 2014;29:647-654.
4. Palmer JB, Drennan JC, Baba M. Evaluation and treatment of swallowing impairments. Am Fam Physician. 2000;61:2453-2462.
5. Popa Nita S, Murith M, Chisholm H, Engmann J. Matching the rheological properties of videofluoroscopic contrast agents and thickened liquid prescriptions. Dysphagia. 2013;28:245-252.
6. Macht M, Wimbish T, Clark BJ, et al. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care. 2011;15:R231.
7. Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J. 2006;82:383-391.
8. Namasivayam-MacDonald AM, Shune SE. The Burden of Dysphagia on Family Caregivers of the Elderly: A Systematic Review. Geriatrics (Basel). 2018;3:1-14.
9. Cichero JA, Lam P, Steele CM, et al. Development of international terminology and definitions for texture-modified foods and thickened fluids used in dysphagia management: the IDDSI Framework. Dysphagia. 2017;32:293-314.
10. Aslam M, Vaezi MF. Dysphagia in the elderly. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9:784-795.
11. Jardine M, Miles A, Allen JE. Swallowing function in advanced age. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;26:367-374.
12. Martin-Harris B, Jones B. The videofluorographic swallowing study. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008;19:769-785.
13. Logemann JA. Manual for the videofluorographic study of swallowing. 2nd ed. ProEd; Austin: 1993.
14. Jones B, Donner, MW. Normal and abnormal swallowing: Obrazowanie w diagnostyce i terapii. Springer Verlag; New York: 1991.
15. Bonilha HS, Blair J, Carnes B, et al. Preliminary investigation of the effect of pulse rate on judgments of swallowing impairment and treatment recommendations. Dysphagia. 2013;28:528-538.
16. Martin-Harris B, Brodsky MB, Michel Y, et al. MBS measurement tool for swallow impairment–MBSImp: establishing a standard. Dysphagia. 2008;23:392-405.
17. Hayes A, Alspaugh JM, Bartelt D, et al. Radiation safety for the speech-language pathologist. Dysphagia. 2009;24:274-279.
18. Bonilha HS, Huda W, Wilmskoetter J, Martin-Harris B, Tipnis SV. Radiation Risks to Adult Patients Undergoing Modified Barium Swallow Studies. Dysphagia. 2019;Mar 4.
19. VARIBAR® THIN LIQUID (siarczan baru) for oral suspension full Prescribing Information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc; April 2019.
20. VARIBAR® THIN HONEY zawiesina doustna pełna Prescribing Information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc; styczeń 2018.
21. VARIBAR® HONEY (siarczan baru) zawiesina doustna pełna Prescribing Information. Monroe Twp., NJ: Bracco Diagnostics Inc; marzec 2018
22. VARIBAR® NECTAR (siarczan baru) zawiesina doustna pełna Prescribing Information. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc; luty 2018
23. VARIBAR® PUDDING (siarczan baru) pasta doustna pełna informacja o przepisywaniu. Monroe Twp, NJ: Bracco Diagnostics Inc.; Oct. 2016.
24. Jones J. Case Study: Collaboration Comes Standard. March 2018. Dostępne na: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Case-Studies/Quality-and-Safety/CollaborationComesStandard/Imaging3_CollaborationComesStandard_March2018-(1).pdf. Dostęp: June 4, 2019.
25. Martin BJ, Logemann JA, Shaker R, Dodds WJ. Normal laryngeal valving patterns during three breath-hold maneuvers: a pilot investigation. Dysphagia. 1993;8:11-20.
26. Steele CM, Barbon C, Namasivayam A. Best Practices in Videofluoroscopy. Dysphagia Cafe. Dostępne pod adresem: https://dysphagiacafe.wordpress.com/2014/03/19/best-practice-in-videofluoroscopy-by-dr-catriona-steele-carly-barbon-and-ashwini-namasivayam/. Accessed May 20, 2019.
27. Robbins JA, Nicosia M, Hind JA, Gill GD, Blanco R, Logemann J. Defining Physical Properties of Fluids for Dysphagia Evaluation and Treatment. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders. Dysphagia. 2002;11:16-19.
28. Martin-Harris B, Humphries K, Garand KL. The Modified Barium Swallow Impairment Profile (MBSImP™©) – Innovation, Dissemination and Implementation. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups. 2017:2:129-138.
29. Hind J, Divyak E, Zielinski J, et al. Comparison of standardized bariums with varying rheological parameters on swallowing kinematics in males. J Rehabil Res Dev. 2012;49:1399-1404.
30. Steele CM, Molfenter SM, Péladeau-Pigeon M, Stokely S. Challenges in preparing contrast media for videofluoroscopy. Dysphagia. 2013;28:464-467.

Back To Top