Przypadek 2. 53-letni Japończyk bez ogólnego wywiadu chorobowego i przebytych urazów zgłosił się do naszego szpitala z powodu utrzymującego się od kilku lat bólu lewego barku. W badaniu fizykalnym stwierdzono ograniczony ROM lewego barku (tab. 1). Zdjęcie rentgenowskie nie wykazało żadnych nieprawidłowości i rozpoznano oporny na leczenie zamrożony bark. Po 2 tygodniach od pierwszego badania wykonano MUA, a następnie przez 6 miesięcy stosowano fizykoterapię. Pomimo poprawy w zakresie zgięcia, przywodzenia i rotacji zewnętrznej, wyniki leczenia w zakresie rotacji wewnętrznej, takie jak HBB, oraz rotacji wewnętrznej w zgięciu i przywodzeniu były dla niego nie do zaakceptowania ze względu na wymagania zawodowe. Ostatecznie pacjent poprosił o artroskopowe uwolnienie torebki stawowej (Tabela 1). Operacja artroskopowa wykazała, że PIGHL i torebka tylna zostały rozerwane przez MUA (Ryc. 2(a)), ale pogrubiona CHL w przedziale rotatorów oraz proliferacja torebki przedniej i górnej pozostały (Ryc. 2(b) i 2(c)). Wykonano resekcję pogrubiałej CHL i uwalnianie pogrubiałej torebki nadłonowej. Po resekcji CHL i uwolnieniu torebki, ROM został całkowicie odzyskany, najbardziej zauważalnie w rotacji wewnętrznej (Tabela 1).
Ten przypadek pokazał po pierwsze, że początkowa MUA mogła rozerwać torebkę tylną i PIGHL, jak w przypadku 1, ale że ograniczenie rotacji wewnętrznej mogło nadal pozostać. Po drugie, artroskopowa resekcja pogrubiałej CHL i uwolnienie torebki nadłonowej mogły przywrócić ROM rotacji wewnętrznej do poziomu podobnego jak w nieuszkodzonym barku.

Przypadek 3. 53-letni Japończyk bez przeszłości medycznej zgłosił się do naszego szpitala z powodu dyskomfortu w prawym barku. W badaniu fizykalnym stwierdzono umiarkowane ograniczenie ruchomości (tab. 1), a u pacjenta rozpoznano zamrożony bark. Pacjent był poddany fizykoterapii przez 2 miesiące i podczas gdy ROM w zgięciu i rotacji zewnętrznej został przywrócony, ROM w rotacji wewnętrznej nie został przywrócony. Pacjentka była niezadowolona z tych wyników i poprosiła o artroskopowe uwolnienie torebki stawowej. Badanie artroskopowe wykazało niewielką proliferację błony maziowej w przedziale rotatorów i torebce nadłonowej oraz pogrubienie i stan zapalny CHL od wyrostka rylcowatego do LHB (Ryc. 3(a) i 3(b)). Resekcję pogrubiałej CHL, połączoną z uwolnieniem torebki nadłonowej, przeprowadzono w taki sam sposób, jak w poprzednich przypadkach. Po 3,3 miesiącach od operacji wszystkie ROM, w tym rotacja wewnętrzna, zostały przywrócone, a pacjentka mogła bez bólu wykonywać czynności życia codziennego i pracę zawodową (Tabela 1).
Nawet mimo że fizykoterapia poprawiła kąty zgięcia, przywodzenia i rotacji zewnętrznej, pozostałe ograniczenie rotacji wewnętrznej zostało usunięte, a ROM przywrócono poprzez artroskopową resekcję pogrubiałej CHL i torebki nadłonowej.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Dyskusja

Najważniejszym odkryciem tego badania była znacząca poprawa rotacji wewnętrznej po artroskopowej resekcji pogrubionej CHL i torebki nadłonowej; dlatego pogrubiona CHL i torebka nadłonowa mogą być potencjalnie związane z ograniczeniem rotacji wewnętrznej. Dodatkowo, pęknięcie torebki tylnej spowodowane przez MUA nie przyczyniło się do przywrócenia rotacji wewnętrznej u pacjentów z zamrożonym barkiem. Pogrubienie CHL uważane jest za jeden z najbardziej charakterystycznych objawów zamrożonego barku. Wielu autorów wskazuje jednak, że CHL jest podstawowym ograniczeniem rotacji zewnętrznej w zamrożonym barku. Neer i wsp. stwierdzili zwiększenie rotacji zewnętrznej o 32 stopnie po uwolnieniu CHL w próbkach anatomicznych barku, a Ozaki i wsp. stwierdzili, że zwłókniała i pogrubiała CHL prowadzi do ograniczenia rotacji zewnętrznej. Uważa się, że pogrubienie CHL w przedziale rotatorów jest związane z rotacją zewnętrzną, ale pogrubienie CHL od podstawy kości ramiennej do torebki nadobojczykowej jest odpowiedzialne za ograniczenie rotacji wewnętrznej.

Wiedza anatomiczna na temat CHL w literaturze jest coraz większa, co pozwala na funkcjonalne zrozumienie CHL. Ostatnie badania sugerują, że CHL obejmuje większy obszar niż się spodziewano. Makroskopowo CHL podzielono na 2 części: jedna część rozprowadzała włókna od przedziału rotatorów do tylnej części guzka większego, a druga część obejmowała górną część ścięgien mięśnia podłopatkowego, nadgrzebieniowego i podłopatkowego. CHL przednia przytrzymuje mięsień podłopatkowy i zakotwicza go do wyrostka rylcowatego w podobny sposób jak CHL tylna otaczająca ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i podłopatkowego. Analiza histologiczna wykazała, że ograniczenie rotacji zewnętrznej wynika z rozrostu fibroblastycznego CHL w obrębie przedziału rotatorów i powoduje utratę wychylenia pomiędzy ścięgnami podłopatkowym i nadgrzebieniowym.

Uważa się, że ograniczenie rotacji wewnętrznej stawu ramiennego jest związane z ciasnotą torebki tylnej. Burkhart i wsp. stwierdzili obkurczenie i pogrubienie tylnej torebki stawowej i torebki jako typowe wyniki artroskopii u pacjentów z ograniczoną rotacją wewnętrzną. Tehranzadeh i wsp. stwierdzili zwłóknienie torebki tylnej u zawodowych miotaczy baseballowych z brakiem rotacji wewnętrznej stawu łokciowego. Chociaż nadmierny ruch rotacji wewnętrznej przez MUA mógł uwolnić tylną torebkę, rotacja wewnętrzna nie uległa poprawie w naszych przypadkach, co oznacza, że ograniczenie rotacji wewnętrznej może być spowodowane pogrubieniem CHL od podstawy wyrostka rylcowatego do torebki nadłonowej. Stwierdzenie to może tłumaczyć, dlaczego u pacjentów z zamrożonym barkiem nie występuje ograniczenie rotacji wewnętrznej w pozycji neutralnej, mimo że obecne są ograniczenia innych rotacji wewnętrznych, takich jak HBB, zgięcie poziome oraz rotacja wewnętrzna w zgięciu i przywodzeniu. Aby w pełni zrozumieć patologię pogrubienia CHL prowadzącego do ograniczenia rotacji wewnętrznej barku, konieczne są w przyszłości dalsze badania, takie jak anatomiczne, biomechaniczne czy kliniczne.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.

Materiały uzupełniające

.