Abstract

Wgłobienie jelita grubego jest przyczyną około 1% wszystkich niedrożności jelit u dorosłych. W przeciwieństwie do dzieci, u których wgłobienie ma najczęściej charakter idiopatyczny, przypadki wgłobienia u dorosłych mają zwykle określoną etiologię, najczęściej nowotworową. Objawy są zwykle niespecyficzne, ale odpowiednio wczesne rozpoznanie i postępowanie jest kluczowe ze względu na wysoki odsetek raka jako punktu wyjścia wgłobienia. Przedstawiamy rzadki przypadek śluzowatego gruczolakoraka jelita grubego, który objawił się jako wgłobienie jelita krętego. Omówiono również zagadnienia diagnostyki i leczenia.

1. Introduction

Intussusception occurs when proximal bowel segment (intussusceptum) invaginates into distal bowel segment (intussuscipiens). Może to spowodować utratę dopływu krwi do tego obszaru i niedrożność jelit. Rzadziej, intussusceptum może ulec uduszeniu, martwicy i gangrenie, co prowadzi do sepsy lub śmierci. Wgłobienie jest rzadkim zjawiskiem u dorosłych, stanowiąc mniej niż 5% wszystkich przypadków wgłobienia. Intussusception jest przyczyną około 1% wszystkich przypadków niedrożności jelit u dorosłych . Podczas gdy wgłobienie u dzieci ma często charakter idiopatyczny, u dorosłych częściej występuje punkt wiodący i jest spowodowany chorobą podstawową. Raporty zidentyfikowały nowotwory złośliwe jako przyczynę intussusceptions w 65% do 87% wszystkich przypadków u dorosłych . Klinicznie, intussusception u dorosłych często prezentuje się z niespecyficznych objawów, takich jak ból brzucha, nudności, biegunka i krwawienie z odbytu. Klasyczna triada objawów występujących u dzieci, takich jak wyczuwalna masa w kształcie kiełbasy, galaretowate stolce w kolorze czerwonej porzeczki i ostry ból brzucha, jest rzadziej spotykana u dorosłych. Ze względu na dużą częstość występowania wgłobienia jelita grubego wtórnego do nowotworu złośliwego u dorosłych, zwykle wskazana jest resekcja chirurgiczna. Tutaj przedstawiamy rzadki przypadek raka jelita grubego u młodego dorosłego prezentującego się jako niedrożność jelitowa wtórna do wgłobienia jelita krętego.

2. Opis przypadku

29-letni latynoski mężczyzna zgłosił się do kliniki medycznej z epizodami bólu w nadbrzuszu od 10 miesięcy. Początkowo ból występował w górnej części brzucha i był rzadki, ale później przeszedł do dolnej części brzucha i stał się bardziej dotkliwy, trudny do zniesienia, częsty i długotrwały, trwający około 15-20 minut na każde zdarzenie. Objawami towarzyszącymi były zmiany w wypróżnieniach, utrata apetytu i niezamierzona utrata masy ciała o około 5 funtów w ciągu 5 miesięcy. Przed zgłoszeniem się do kliniki zgłosił 2 epizody krwawienia z odbytu. Zaprzeczał wymiotom i gorączce. Badanie fizykalne ujawniło tkliwość głębokiego nadbrzusza i prawego górnego kwadrantu, bez tkliwości z odbicia, czujności lub rozdęcia brzucha. Nie stwierdzono wyczuwalnej masy. W badaniu per rectum sklepienie było puste, a test guaiac był negatywny. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała wgłobienie jelita cienkiego i pogrubienie prawej okrężnicy (ryc. 1). Kilka węzłów chłonnych było widocznych w tkance tłuszczowej przylegającej do prawej okrężnicy i krezki. Chory został skierowany na oddział ratunkowy i przyjęty na oddział chirurgiczny w celu dalszej oceny i leczenia.

(a)

(b)

(a)
(b)

Kolonoskopia ujawniła obwodową masę grzyba w okrężnicy wstępującej o długości 4 cm (patrz Rycina 2). Biopsja wycinka wykazała umiarkowanie lub słabo zróżnicowanego gruczolakoraka śluzowego. Pacjentkę poddano laparotomii zwiadowczej. Śródoperacyjnie stwierdzono rozproszone przerzuty do otrzewnej i krezki, duży pozawątrobowy rak prawej okrężnicy i wgłobienie krętniczo-kątnicze w śródbrzuszu ze złogiem przerzutowym w miejscu prowadzenia (patrz Rycina 3). Wykonano resekcję 30 cm jelita krętego z zespoleniem krętniczo-kątniczym bok do boku oraz hemikolektomię prawostronną z zespoleniem krętniczo-kątniczym bok do boku. Pacjentka została wypisana po 6 dniach. Patologia chirurgiczna wykazała umiarkowanie lub słabo zróżnicowanego gruczolakoraka śluzowego z komórek pierścienia sygnetowatego w proksymalnej części okrężnicy wstępującej z inwazją surowicy i naczyń limfatycznych (patrz Rycina 3). Występował również przerzutowy gruczolakorak śluzowy jako punkt wiodący wgłobienia jelita krętego i przerzutów do jelita grubego. Na podstawie wszystkich wyników badań rozpoznano raka w stadium IV A (pT4b pN2 PM1). Pacjentka była kontrolowana w klinice po pięciu tygodniach i pozostawała bezobjawowa, z dobrze gojącą się raną.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Rycina 3

Histopatologia biopsji jelita grubego w polu wysokiej mocy ujawnia komórki złośliwe (a). Histopatologia biopsji jelita krętego ujawnia nowotwór złośliwy z przerzutami (b). Gross histology revealed a metastatic ileal deposit as a lead point of intussusception (c).

3. Dyskusja

Intussusception u dorosłych jest rzadkim schorzeniem stanowiącym przyczynę około 0,003% (3 z każdych 100 000) przyjęć do szpitala w tej populacji. Rozpoznanie wgłobienia u dorosłych jest trudne ze względu na zróżnicowane, niespecyficzne objawy przy prezentacji. Podczas gdy ostry ból brzucha jest powszechne u dzieci, dorośli z wgłobienia zwykle zgłosić historię przerywanego bólu brzucha przez długi okres czasu. Wymioty, nudności i hematochezia są również powszechne objawy u dorosłych . Krwawienie jest częstsze w intussusceptions okrężnicy niż w jelicie krętym. W przeciwieństwie do populacji dziecięcej, gdzie wyczuwalna, kiełbaskowata masa może być często wyczuwalna w badaniu fizykalnym, masy brzuszne są wyczuwalne w zaledwie 10% przypadków u dorosłych. Tak jak u naszego pacjenta, wgłobienie jelit często objawia się bólem brzucha, nudnościami i wymiotami. Colonic intussusception może przedstawić z zaparciami, krwawienie z dolnej części przewodu pokarmowego i utrata masy ciała.

Whereas intussusception u pacjentów pediatrycznych jest zwykle idiopatyczny w naturze, mniej niż 10% przypadków u dorosłych są ze względu na nieznaną przyczynę . U dorosłych, badania wykazały, że wgłobienie jest spowodowane przez nowotwory złośliwe do 87% przypadków, w zależności od miejsca punktu ołowiu, a większość innych jest spowodowana przez nowotwory łagodne. Najwyższe wskaźniki złośliwości są w okrężnicy, podczas gdy złośliwość w jelitach intussusception jest mniejsza .

Prawidłowe rozpoznanie przedoperacyjne jest wykonane w mniej niż 50% przypadków dorosłych intussusception . Prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania wzrasta wraz z zastosowaniem badań radiologicznych, zwłaszcza tomografii komputerowej. Klasyczne ustalenia na tomografii komputerowej jamy brzusznej to znaki docelowe lub znaki pączka na przekroju poprzecznym i znaki pseudokidery na przekrojach koronowych. W naszym przypadku, podobnie jak w poprzednich doniesieniach, udało się przedoperacyjnie rozpoznać wgłobienie jelita krętego za pomocą tomografii komputerowej. Badania bariatryczne i ultrasonografia również mogą być pomocne w diagnostyce. Colonoscopy is useful when presenting symptoms indicate colonic obstruction or CT scan points to colonic pathology .

There is some controversy surrounding the most appropriate methods for management of adult intussusception. W zależności od lokalizacji, etiologii, podejrzenia złośliwości i stanu klinicznego pacjenta, można zastosować kilka metod. Jednak u dorosłych najczęściej wskazana jest chirurgiczna resekcja zmiany, zwłaszcza w przypadku wgłobienia jelita grubego, ze względu na duże prawdopodobieństwo złośliwości. W niektórych przypadkach można wykonać redukcję zmiany przed resekcją. W przypadku wgłobienia jelit można podjąć próbę operacyjnej redukcji, jeśli jelito nie jest niedokrwione lub kruche i nie podejrzewa się złośliwości zmiany. Ogólnie rokowanie u dorosłych pacjentów z wgłobieniem jelita z przyczyn niezłośliwych jest dobre. Niestety, ze względu na to, że u znacznej liczby chorych wgłobienia rozwijają się wtórnie do zmian złośliwych, ogólny wskaźnik przeżycia w tej populacji jest niekorzystny. Śmiertelność z powodu wgłobienia u dorosłych, u których punktem wyjścia jest zmiana łagodna, wynosi mniej niż 10%, podczas gdy śmiertelność w przypadkach, w których czynnikiem sprawczym jest nowotwór złośliwy, wynosi ponad 50%. U naszego pacjenta, nawet po rozległej resekcji chirurgicznej z hemikolektomią prawostronną i resekcją wgłobienia jelita krętego, rokowanie jest nadal złe z powodu zaawansowanej choroby, słabego zróżnicowania i histologii komórek pierścienia sygnetowatego.

W podsumowaniu, wgłobienie u dorosłych jest rzadką i trudną jednostką dla klinicystów z powodu niespecyficznych objawów, które towarzyszą rozpoznaniu. Tomografia komputerowa jamy brzusznej jest najbardziej przydatnym i mniej inwazyjnym narzędziem diagnostycznym. Operacyjna resekcja bez redukcji jest preferowaną metodą leczenia u dorosłych, ponieważ istnieje duże ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego.