Discussie

Deze studie toont een snelle en diepgaande verandering aan in de demografie van grote trauma’s die de laatste 20 jaar in een ontwikkeld gezondheidssysteem werden geregistreerd. Er wordt gesuggereerd dat de werkelijke incidentie van grote trauma’s bij ouderen veel hoger ligt dan eerder voorspeld. In plaats van een ziekte van jonge mannen, is de meerderheid van de patiënten met een groot trauma in het Verenigd Koninkrijk nu ouder dan 50 jaar.

Een toename van oudere trauma’s werd verwacht naarmate de wereldbevolking vergrijst; in 1990 voorspelde MacKenzie immers dat tegen 2050 39% van de opnames van trauma’s in de VS zouden plaatsvinden bij personen ouder dan 65 jaar.9 Uit onze gegevens blijkt dat, indien de huidige trends aanhouden, de 75-plussers binnen enkele jaren de grootste groep van patiënten met een groot trauma zullen vormen. De laatste 10 jaar is de gemiddelde leeftijd van de geregistreerde patiënten met een groot trauma met 1,43 jaar per jaar gestegen. Dit is bijna het dubbele van de jaarlijkse stijging die in het voorafgaande decennium in een vergelijkbaar West-Europees traumasysteem werd gemeld.10

In 1990 werd de overgrote meerderheid (60%) van de geregistreerde ernstige trauma’s veroorzaakt door RTC’s. Dit aandeel is nu gehalveerd tot 30%. Dit aandeel is nu gehalveerd tot 30% en is ruimschoots ingehaald door laagenergetische valpartijen, die nu met 39% verantwoordelijk zijn voor het grootste aandeel van patiënten met een groot trauma.

Er zijn weinig eerdere Britse studies geweest die deze kwestie hebben onderzocht. Giannoudis beschreef onlangs het trauma bij ouderen in Leeds tussen 1997 en 2002. Hier maakten patiënten ouder dan 65 jaar slechts 13,8% uit van de populatie zware trauma’s en was er een duidelijke piek in incidentie in de vroege 20-er jaren met een continue daling daarna met toenemende leeftijd. Het voornaamste mechanisme van verwonding in deze studie was RTC, gevolgd door vallen >2 m, en dan vallen <2 m.11

Er zijn talrijke mogelijke verklaringen voor onze waarnemingen. Gegevens van het Nationaal Bureau voor de Statistiek bevestigen dat het aantal doden en ernstig gewonden bij botsingen de laatste 20 jaar inderdaad drastisch is gedaald. Dit is waarschijnlijk te danken aan een combinatie van verbeteringen in het ontwerp van auto’s en wegen, effectievere snelheidsregulering, betere veiligheid en voorlichting aan jongeren over ongevallenpreventie. Een andere mogelijke verklaring is dat het absolute aantal oudere patiënten met letsel is toegenomen. Uit onze analyse van de HES-gegevens voor ziekenhuisopnames met letselcodes die in aanmerking komen voor TARN-indiening blijkt dat gedurende een periode van zes jaar tussen 2004 en 2010 het aantal gewonde patiënten jonger dan 50 jaar stabiel is gebleven, terwijl er grote stijgingen waren in de groepen 50-75 jaar en 75+ jaar, met respectievelijk 50% en 75% (figuur 1). Dit zou overeenkomen met een algemene toename van het aantal ouderen binnen de bevolking.

Weliswaar bevestigen deze gegevens een toename van het aantal oudere patiënten met traumatisch letsel dat wordt gediagnosticeerd en geregistreerd, maar zij onthullen niet of dit komt doordat meer oudere patiënten daadwerkelijk letsel oplopen of doordat de detectie en rapportage van letsel in deze groepen is verbeterd. De laatste jaren is er veel vooruitgang geboekt bij de behandeling van ernstige traumata. Eén voorbeeld is het toegenomen gebruik van CT met de wijdverspreide goedkeuring van beeldvormingsrichtlijnen voor hoofdletsel en het toegenomen gebruik van CT van het gehele lichaam (of pan CT) als het voorkeursonderzoek bij polytrauma.5 Dit maakt de vroege opsporing mogelijk van letsels die vroeger misschien onopgemerkt of ongedefinieerd bleven. Een oudere patiënt met een intracerebrale contusie, twee gebroken ribben en een wigfractuur van een lendenwervel zou bijvoorbeeld een ISS van 17 (32+22+22) hebben en geclassificeerd worden als een patiënt met een groot trauma. Zonder het gebruik van CT zouden dergelijke letsels in het verleden wellicht onopgemerkt zijn gebleven. Verder werk is nodig om te bepalen of dit werkelijk een ontluikende epidemie van oudere trauma’s vertegenwoordigt.

De uitdagingen van dit nieuwe traumalandschap zijn zeer uiteenlopend. Veld triage instrumenten die gebruik maken van een combinatie van mechanisme van verwonding, vitale functies en identificeerbare anatomische verwondingen zijn waarschijnlijk minder gevoelig in het identificeren van groot trauma bij ouderen. In een recente multicentrische studie aan de Westkust van Amerika, meldden Nakamura et al12 een progressieve daling in de gevoeligheid van de veldtriagerichtlijnen met elk decennium van het leven na 60 jaar. In een groot traumacentrum (MTC) in het Verenigd Koninkrijk dat een populatie met een hoog percentage oudere patiënten bedient, werd de totale gevoeligheid van het lokale veldtriage-instrument voor het identificeren van grootschalige trauma’s geschat op slechts 52%.13

De pathofysiologische respons op trauma’s bij ouderen is anders dan bij jongeren.4,14 Er zijn met name aanwijzingen dat voor een bepaalde anatomische ernst van het traumatisch hersenletsel de verslechtering van de GCS bij ouderen minder groot is dan bij jongeren.15,16 De staat Ohio was een van de grootste traumaziekenhuizen in de wereld. 16 De staat Ohio was een van de eersten om evidence-based geriatrische specifieke richtlijnen voor 70-plussers in te voeren,17 waarvan de belangrijkste wijziging het verhogen van de GCS drempel van 13 naar 14 is.18 Vergeleken met de standaard criteria voor volwassenen, hebben deze nieuwe richtlijnen de gevoeligheid van de triage bij oudere patiënten met een groot trauma verhoogd van 61% naar 93% met een overeenkomstige bescheiden daling in specificiteit van 61% naar 49%.19

Om gelijkaardige redenen is het, na aankomst in het ziekenhuis, moeilijk om de juiste reactie van het traumateam te activeren bij oudere valpartijen. In vele systemen lijken de activeringscriteria van het traumateam sterk op de triage instrumenten in het veld. Het zou storend en onpraktisch zijn om een ziekenhuisbrede trauma-respons te activeren voor elke oudere patiënt die gewond raakt bij een val van geringe omvang, maar een trapsgewijze trauma-respons kan een vroegtijdige beoordeling door een senior clinicus toelaten met een snelle toegang tot geavanceerde diagnostiek voor oudere valpatiënten20 en sommige instellingen hebben hun activeringscriteria uitgebreid tot oudere patiënten met hoofd- of rompletsels ten gevolge van een val van geringe omvang.21

Er is een grotere kans op comorbiditeit bij oudere patiënten. Het sterftecijfer bij oudere patiënten met een groot trauma is veel hoger dan bij hun jongere collega’s,22,23 maar met de juiste diensten kunnen goede resultaten behaald worden.3,24,25 Voor vele oudere patiënten met een trauma die niet-operatief behandeld worden, kan een gerichte revalidatie in een speciale trauma-afdeling een gelijkaardig sterftecijfer opleveren als deze die waargenomen wordt in orthopedische trauma-afdelingen met een ingebouwde orthogeriatrische dienst.26 Identificatie en vroegtijdige agressieve behandeling van patiënten met een hoger risico op het ontwikkelen van complicaties, zoals die met een stomp thoraxwand trauma27 , kan de mortaliteit en morbiditeit verbeteren en tegelijkertijd het verblijf in het ziekenhuis verkorten.27