Inleiding

Hyperekplexie is een zeldzame bewegingsstoornis die wordt gekenmerkt door een pathologisch overdreven reactie op onverwachte stimuli, en het wordt onderscheiden van de normale schrikreflex door zijn lagere drempel, hogere intensiteit, en weerstand tegen gewenning.1 Hyperekplexie kan het gevolg zijn van zowel erfelijke als verworven oorzaken. Veel van de verworven hyperekplexieën zijn symptomatisch en het gevolg van betrokkenheid van de hersenstam, zoals encefalitis, infarct, bloeding, pontocerebellaire hypoplasie, en medullaire compressie.2

Het was ons doel om de aandacht te vestigen op deze zelden voorkomende aandoening door middel van dit case report van een 48-jarige patiënt met sporadische hyperekplexie die zich aanvankelijk presenteerde met hersenstambetrokkenheid en die werd gediagnosticeerd met behulp van een reeks elektrodiagnostische tests.

Case report

Een 48-jarige man werd opgenomen op de spoedeisende hulp met onevenwichtig lopen, gevolgd door diplopie, moeite met spreken en met slikken. Hij was 5 dagen geleden opgenomen op de oor-, neus- en keelpolikliniek (KNO), waar hij werd gediagnosticeerd met een linker perifere aangezichtsverlamming en werd gestart met orale steroïden. Zijn familiegeschiedenis was onopvallend. Neurologisch onderzoek toonde dysarthrie, beperking van de abductie van het linker oog, zwakte van de kauwspier, linker perifere aangezichtsverlamming, zwakte van de tong aan de linkerkant, en ataxie. Omdat het neurologisch onderzoek van de patiënt suggereerde dat de hersenstam betrokken was, omvatte de differentiële diagnose paraneoplastische en virale encefalitis, congenitale fossa posterior malformatie, hersenstam infarct of bloeding, vasculaire compressie, intracraniële massa laesie, sarcoïdose, en multiple sclerose. Volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietesten, en schildklierfunctietesten waren allemaal binnen de normale fysiologische grenzen. De patiënt heeft schriftelijke toestemming gegeven voor publicatie van de gegevens van de casus en de bijbehorende beelden en/of video. De beelden zijn onscherp gemaakt om de patiënt anoniem te maken. De patiënt vertoonde gegeneraliseerde onwillekeurige korte schokken die het hele lichaam betroffen. Segment 1, tactiele stimulatie van het voorhoofd resulteert in een gegeneraliseerde schrikreactie. Segment 2, tactiele stimulatie van de voet resulteert in slechts beperkte flexie van de benen. Segment 3, plotseling, onverwacht geluid provoceert de schrikreactie van de patiënt. Segment 4, neurologisch onderzoek 3 maanden na ontslag.

Paraneoplastische antilichamen in serum en cerebrospinale vloeistof (CSF) waren negatief. CSF onderzoek was normaal, behalve positieve oligoklonale banden, die werden gedetecteerd door iso-electric focussing en immunoblotting. Alle kweken en serologieën waren negatief. Er waren geen aanwijzingen voor vasculitis of reumatologische aandoeningen. Het serum angiotensine-converting enzyme (ACE) niveau was 34,00 U/L (8-52,00). Serum en urine immunoelectroforese resultaten waren binnen de normale fysiologische grenzen. Magnetic resonance imaging (MRI) van de hersenen, cervicaal, en thoracaal ruggenmerg was normaal met geen versterking na gadolinium. Het elektro-encefalogram (EEG) was binnen de normale fysiologische grenzen. De patiënt werd gestart met laag moleculair gewicht heparine en symptomatische behandeling.

Een maand na opname verbeterden de abnormale bevindingen bij het initiële neurologische onderzoek, behalve de beperking van abductie van het linkeroog. Echter, de patiënt ontwikkelde een snelle patella- en achillesreflex, spasticiteit van de onderste ledematen, bilateraal Babinski’s teken, achillesclonus en trismus. Hij vertoonde ook gegeneraliseerde onwillekeurige korte schokken die het hele lichaam betroffen. De schokken werden uitgelokt door plotselinge onverwachte geluiden of door het aanraken van de periorale regio en het voorhoofd, en gingen door tijdens de slaap, waardoor hij wakker werd. Tijdens deze aanvallen werden knipperen, flexie van nek, romp, ellebogen en knieën, schouder abductie, en onwillekeurige stem spasmen waargenomen (Video S1). De patiënt werd onderzocht op mogelijke infectieuze en maligne etiologie, en de resultaten waren negatief. Routine fluor-18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emissie tomografie/computed tomography (18 FDG PET/CT) was binnen de normale grenzen. Er werd een aanhoudende abnormale schrikreactie waargenomen als reactie op herhaalde onverwachte akoestische stimuli. Gelijktijdige elektromyografische (EMG) opnamen toonden een vroege contractie in de musculus sternocleidomastoideus, gevolgd door langzame rekrutering van de ledematen spieren in een rostrocaudale volgorde (Figuur 1A). Bovendien was de geleidingstijd verlengd voor biceps brachii en tibialis anterior spieren.

Figuur 1 (A) EMG-activiteit in de abnormale startle respons opgewekt door onverwachte akoestische stimulatie. Elke proef werd gestart op het punt van akoestische stimulatie. EMG activiteit werd eerst gezien in de SCM spier en gevolgd door orbicularis oculi, masseter, biceps brachii, rectus abdominis, tibialis anterior, en abductor hallucis spieren. Alle sporen weerspiegelen enkele proef. (B) EMG registraties van de schrikreactie opgewekt door onverwachte akoestische stimulatie. Reacties zijn niet gewenning na herhaalde stimuli. Afkortingen: EMG, elektromyografische; SCM, sternocleidomastoid.

Er was geen gewenning op reflex motor reacties op herhaalde stimulatie (Figuur 1B). EEG, achterste tibialis somatosensorische uitgelokte potentiaal (SEP), en knipperreflexen waren allemaal normaal. EMG van de rechter tibialis anterior, eerste dorsale interosseus, T9-10 paraspinale spieren, en zenuwgeleidingsonderzoeken van de mediane, ulnaire, suralis, peroneus, en tibialis posterior zenuwen waren allemaal normaal.

De patiënt werd behandeld met clonazepam (2 mg/dag) en carbamazepine (600 mg/dag) oraal. In de loop van de volgende maand verbeterde hij snel en werden zijn medicatiedoses geleidelijk verlaagd. Drie maanden na ontslag was de patiënt asymptomatisch en werd zijn medicatie over een periode van 4 weken afgebouwd (Video S1).

Discussie

Hyperekplexie wordt gekenmerkt door een geaccentueerde reactie op onverwachte tactiele of auditieve stimuli. Sporadische hyperekplexie is een zeldzame aandoening die het gevolg kan zijn van hersenstam- of diffuse cerebrale pathologieën.

De klinische en elektrofysiologische bevindingen van onze patiënt wijzen op hersenstambetrokkenheid. Na een meervoudige hersenzenuwverlamming ontwikkelde de patiënte piramidale verschijnselen in de onderste ledematen, trismus, en gegeneraliseerde onwillekeurige korte schokken die het hele lichaam aantastten. De resultaten van de neurofysiologische onderzoeken toonden aan dat de geleiding in het ruggenmerg langzamer was dan in de hersenstam. Er was ook een verlenging van de geleidingstijd tussen arm- en beenspieren. Dit zijn typische bevindingen bij hyperekplexie.1 De grote omvang en de weerstand tegen gewenning van de schokken dienen om de onwillekeurige bewegingen van onze patiënt te onderscheiden van de normale schrikreflex. Hersenstam reticulaire reflex myoclonus is een andere bewegingsstoornis die wordt gekenmerkt door gegeneraliseerde axiale myoclonische schokken. Hoewel deze stoornis zich manifesteert met korte schokken, zijn sommige kenmerken van onze patiënt onverenigbaar met hersenstam reticulaire reflex myoclonus. Ten eerste waren er geen spontane schokken bij onze patiënt, die wel vaak voorkomen bij hersenstam reticulaire reflex myoclonus. Ten tweede werden bij onze patiënt de schokken opgewekt door korte tikken op het periorale gebied en het voorhoofd. Bij de hersenstam reticulaire reflex myoclonus worden de schokken daarentegen meestal opgewekt door tikken op de distale ledematen.2 Ten derde kan de trage efferente spinale geleiding bij onze patiënt worden onderscheiden van de hersenstam reticulaire reflex myoclonus waarbij de efferente spinale geleiding snel is.1 Onderscheidende kenmerken van onze patiënt van het stiff-person syndroom zijn de afwezigheid van spasmen op axiale spieren en betrokkenheid van het gezicht tijdens schokken.

Veel van de verworven hyperekplexieën zijn het gevolg van betrokkenheid van de hersenstam, zoals encefalitis, infarct, bloeding, pontocerebellaire hypoplasie, medullaire compressie, sarcoïdose, en multiple sclerose.2 We konden geen vasculaire of structurele afwijking aantonen op MRI en magnetische resonantie angiografie (MRA) van de patiënt. Multiple sclerose en neurosarcoïdose werden uitgesloten omdat de klinische tekenen en symptomen, de afwezigheid van MRI-afwijkingen, en spontaan herstel zonder immuungemedieerde behandeling allemaal niet consistent waren met deze ziekten. De positieve oligoklonale band die bij onze patiënt werd gezien, kan het gevolg zijn van een ontstekingsproces waarbij de hersenstam betrokken is.

Het ongewone aspect van dit geval was de vocalisatie die werd gereproduceerd als reactie op schrikstimuli. Door schrik opgewekte vocalisatie maakt geen deel uit van de klassieke hyperekplexie beschrijving. Aangezien de schokken niet pijnlijk waren, is het niet redelijk te concluderen dat deze vocalisaties verband houden met pijn of pijn-geïnduceerde angst. Een mogelijke verklaring voor deze ongewone bevinding kan liggen in cultuurspecifieke schrikreactiesyndromen zoals “Latah” in Indonesië en Maleisië en de “springende Fransmannen van Maine”, die worden gekenmerkt door niet-habituerende overdreven schrikreacties die worden uitgelokt door, bijvoorbeeld, geluid. Na het schrikken kunnen verschillende gedragsreacties optreden, waaronder “gedwongen gehoorzaamheid”, echolalie, echopraxie en coprolalie.3 De afwezigheid van deze epifenomenen bij onze patiënt en de volledige oplossing van de schokken met symptomatische behandeling zijn inconsistente kenmerken van deze syndromen.

Hoewel klinische neurologische verschijnselen en neurofysiologische studies wezen op een hersenstampathologie, kon uitgebreid onderzoek de onderliggende pathologie niet aan het licht brengen. In de literatuur zijn er twee meldingen van hersenstam encefalopathie met ongedefinieerde etiologie, zich uitend met trismus en hyperekplexie.4,5 Net als onze patiënt, vertoonden deze twee patiënten hyperekplexie binnen 1-3 maanden na hersenstam betrokkenheid. Trismus is een andere gemeenschappelijke bevinding bij deze twee patiënten en onze patiënt. Echter, in tegenstelling tot deze twee patiënten, was hyperekplexie bij onze patiënt volledig verdwenen na 3 maanden behandeling met clonazepam.

Conclusie

De casus gepresenteerd in deze studie toont een zeldzame manifestatie van hyperekplexie met hersenstam betrokkenheid, mogelijk van inflammatoire oorsprong. Het geval werd effectief behandeld met clonazepam.

Disclosure

De auteurs melden geen belangenconflicten bij dit werk.

		Brown P, Rothwell JC, Thompson PD, Britton TC, Day BL, Marsden CD. The hyperekplexias and their relationship to the normal startle reflex. Brain. 1991;114(pt 4):1903-1928.
		Bakker MJ, van Dijk JG, van den Maagdenberg AM, Tijssen MA. Startle syndromes. Lancet Neurol. 2006;5(6):513-524.
		Dreissen YE, Tijssen MA. The startle syndromes: physiology and treatment. Epilepsia. 2012;53(suppl 7):3-11.
		Kellett MW, Humphrey PRD, Tedman BM, Steiger MJ. Hyperekplexie en trismus als gevolg van hersenstamencefalopathie. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(1):122-125.
		van de Warrenburg BP, Cordivari C, Brown P, Bhatia KP. Persisting hyperekplexia after idiopathic, self-limiting brainstem encephalopathy. Mov Disord. 2007;22(7):1017-1020.