Bekijken als PDF met originele lay-out

Prosthetic Management of Hemicorporectomy

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Dit project werd gedeeltelijk ondersteund door de Vocational Rehabilitation Administration Grant RT-3.

Trans-lumbale amputatie is de meest revolutionaire van alle chirurgische procedures, waarbij het lichaam in de lage lendenwervelkolom wordt doorgesneden met behoud van vitale levensfuncties. De procedure wordt ook wel hemicorporectomie genoemd. Ze werd voor het eerst overwogen in 1947 voor een vrouwelijke patiënte met vergevorderde kanker, maar wegens de fysiologische en psychologische implicaties van een dergelijke ingreep werd ze niet uitgevoerd.

De eerste paracorporectomie werd uitgevoerd in 1960 . De patiënt overleed kort daarna aan pulmonale complicaties. Sindsdien zijn er in de literatuur tien andere patiënten gemeld die deze ingreep hebben ondergaan . Vier van hen leven nog. Allen zijn gedaan voor vergevorderde kanker in een laatste poging het leven te redden.

De chirurgische ingreep is nu zeer goed uitvoerbaar. Zij kan in twee fasen worden uitgevoerd in een redelijke hoeveelheid tijd en met gematigde hoop op succes. De amputatie vindt meestal plaats tussen L4 en L5. De fecale stroom wordt gewoonlijk via een colostomie naar de buikholte afgeleid, hoewel bij één patiënt ook een ileostomie is toegepast. De urine wordt afgevoerd naar een kunstmatige blaas die is gemaakt van een deel van een dunne darm die op de buik wordt geopend. Opvangapparaten moeten daarom voortdurend worden gedragen.

De grootste nog resterende hindernis is de revalidatie, zodat de persoon wiens leven is gered, kan terugkeren naar een zinvol leven.

Een zeer noodzakelijk onderdeel van deze revalidatie is een prothese die mobiliteit mogelijk maakt en functionele ondersteuning biedt. Een totale onderlichaamsprothese stelt de prothetische professie voor grote uitdagingen.

De negende en elfde gemelde gevallen van trans-lumbale amputatie werden gedaan in het ziekenhuis van de Universiteit van Washington op respectievelijk 10 augustus 1966 en 14 november 1966.

Easton, et al, van de Universiteit van Minnesota beschreven in 1964 voor het eerst een prothese voor patiënten met een trans-lumbale amputatie. Deze prothese was in wezen open over de buik om toegang te geven tot de colostomie en de ileale blaas opvangvoorzieningen. Zij toonden aan dat een patiënt in een prothese in een rechtopstaande positie kon worden opgehangen met voldoende stabiliteit om rolstoelomwenteling mogelijk te maken.

New York University heeft in een USPH Service film resultaten gemeld van twee patiënten die achtereenvolgens van een prothese werden voorzien. Er werden grote openingen gemaakt in de plastic gelamineerde koker om ventilatie te verschaffen, het gewicht te verminderen, en het verwisselen van ileale blaas- en colostomiezakken mogelijk te maken. Een schuimrubberen voering van een halve inch dik werd gebruikt in de plastic koker om het gewicht te helpen verdelen en druknecrose te voorkomen. Eén patiënt kreeg een totale onderlichaamsprothese die hem in staat stelde te lopen met een doorzwaaiende gang met behulp van Lofstrand krukken. Later ging hij ook trappen en stoepranden gebruiken. Deze patiënt bekwaamde zich vervolgens in het besturen van een auto met handbediening.

Bij het maken van prothesen voor onze twee patiënten werd geen poging gedaan om de prothesen te kopiëren die in Minnesota of New York University werden gemaakt, behalve dan dat men zich bewust was van de algemene concepten die zij ontwikkelden. De volgende criteria zijn in ons laboratorium vastgesteld voor paracorporectomieprothesen:

1. Onafhankelijke transfer in en uit de koker.
2. Handhaving van een rechtopstaande positie met voldoende stabiliteit om vrij gebruik van de bovenste ledematen en rolstoelmobiliteit mogelijk te maken.
3. Een minimale tolerantie van acht uur per dag van de koker, te verdelen in twee perioden van vier uur.
4. Voldoende verdeling van de gewichtsdragende oppervlakken om druknecrose te voorkomen.
5. Toestemming voor adequate ademhalingsuitwisseling.
6. Voorkomen van buikpijn en misselijkheid door voortdurende druk op buikinhoud.
7. Voorkomen van eversie van colostomie en ileale blaas stoma.
8. Gemakkelijke toegang tot colostomie en ileale blaas drainage zakken.
9. Verlichting van pijn en druk over sternum en distale lumbale wervelkolom veroorzaakt door voorover of achterover leunen in de koker.
10. Cosmetisch uiterlijk bij zowel platform- als loopprothesen.
11. Gemak bij het schoonmaken van delen van de koker die in contact komen met het lichaam.

Fabricage van de prothese wordt bereikt door het verkrijgen van een gipsafdruk van de romp van de patiënt. Een kousenband wordt aan één kant dichtgenaaid, op de romp getrokken en met elastische riemen over de schouders van de patiënt onder spanning op zijn plaats gehouden. De patiënt kan het distale deel van de romp omhoog brengen terwijl hij op de rug ligt. Hierdoor is er voldoende werkruimte voor het aanbrengen van het gipsverband. Elastische gipsverbanden worden gebruikt om het proximale deel van de romp in te wikkelen. Het verband begint ter hoogte van de vierde intercostale ruimte. Het wordt distaal voortgezet in een achtvormig patroon. Er wordt een aanzienlijke spanning uitgeoefend om de verbanden zo ver mogelijk posterieur onder het tiende costale kraakbeen te brengen (fig. 1 ). Deze proximale wikkeling heeft de neiging enige distensie van het abdominale gebied te veroorzaken. Daarom worden distaal niet-elastische gipsspalken aangebracht om de weke delen te ondersteunen. Dit voorkomt de complicaties van abdominale compressie in de voltooide prothese, d.w.z. buikpijn, misselijkheid, verminderde vitale capaciteit, en eversie van colostomie en ileaal blaasstoma.

De negatieve afdruk wordt gevuld met gips en een doorn wordt verstrekt om vast te houden. De positieve afdruk van gips wordt gewijzigd door extra gips aan te brengen aan het uiteinde van de stomp en paravertebraal om drukontlasting te geven aan het distale uiteinde van de wervelkolom en langs de wervelkolom. Plastic laminering wordt uitgevoerd met dacronvilt, nylon stockinette en polyesterhars. De beste resultaten werden verkregen door gebruik te maken van een binnenzak van PVA en vacuüm.

Onze patiënten kregen twee prothesen. Een volledige prothese met vrij zwaaiende heupgewrichten, vergrendelde kniegewrichten, en SACH FEET wordt gebruikt voor onderarmkruk ambulatie. De anterior-posterior uitlijning is zoals beschreven door F. Hampton. De mediaal-laterale uitlijning wordt bereikt door de heupgewrichten op precies hetzelfde vlak te plaatsen en onder een hoek van 90° ten opzichte van de progressielijn (Fig. 4). De tweede prothese bestaat uit een koker die op een platform is gemonteerd, zodanig dat de koker kan draaien en in een positie die de patiënt in evenwicht brengt in beide vlakken (Fig. 3). Beide prothesen worden opgehangen aan een schouderharnas.

Een van onze patiënten had een uniek probleem met de ontlastingsdrainage, omdat hij een ileostomie had, en geen colostomie, en er dus geen stoma aanwezig was. Het colon wordt gewoonlijk slechts eenmaal per dag geleegd, zodat een patiënt met een colostomie ’s morgens vroeg een klysma kan worden gegeven en er tot de volgende dag geen verdere drainage behoeft plaats te vinden. Omdat de fecale inhoud in de dunne darm vloeibaar van aard is, is continue drainage noodzakelijk om darmobstructie te voorkomen. Een directe opening over de plaats van het stoma verschafte toegang tot het zakje, maar eversie van de darm bleek op te treden bij inspannende activiteiten. Om eversie van het stoma te voorkomen en toch vrije afvoer van de faecesstroom mogelijk te maken, werd een “postgleuf”-opening ontwikkeld waarin het stoma werd bedekt door de wand van de kom, waardoor eversie van de darm werd voorkomen (Fig. 5). Er werd een nauwsluitende gleuf gemaakt, twee centimeter onder de plaats van de stoma, waardoor het zakje uit de koker kon komen en er gemakkelijk toegang was voor drainage. Er moet voor worden gezorgd dat de gleuf goed zit, zodat het lichaamsgewicht de zak niet afsluit. Als de zak wordt afgesloten, ontstaat een tegendruk die kan resulteren in lekkage rond het aanhechtingspunt aan de huid.

Een adequaat systeem voor het opvangen van droge urine is niet alleen sociaal wenselijk, maar een absolute medische noodzaak zolang de zak in de koker zit, om maceratie van de huid te voorkomen. Een Lapides vesicotomiezak werd oorspronkelijk gebruikt voor het opvangen van urine uit de ileale blaas. Door de extreme flexibiliteit van dit specifieke opvanginstrument knikte het voortdurend, waardoor de lijmafdichting lekte. Voor het opvangen van de urine werd een ileostomiezak gebruikt met een soortgelijke “postgleuf”, die veel beter bleek te zijn dan het opvangapparaat van Lapides.

Een halfronde inkeping werd in de voorkant van het rolstoelplateau aangebracht om de patiënt in staat te stellen op de stoel naar voren te bewegen en zijn opvangzakken in een toilet te legen (Fig. 3). Dit had geen invloed op de stabiliteit van het platform.

Beide patiënten zijn teruggekeerd naar hun vroegere werk. De ene is werkzaam in het verzekeringswezen en de andere in de reparatie van elektronica. Onze eerste patiënt heeft een opmerkelijke koker tolerantie (Fig. A ). Hoewel hem geadviseerd werd slechts vier uur per keer in de koker te blijven, heeft hij soms wel 12 uur per dag in de koker gezeten met slechts een half uur pauze tijdens de lunch. Door ten minste elke 15 minuten pushups te doen terwijl hij in de koker zit, zijn potentiële druknecroseproblemen vermeden.

Onze tweede patiënt heeft een beperkte ademhalingscapaciteit als gevolg van een chronische longobstructieve aandoening. Zijn maximale koker tolerantie is 3 uur per keer met 1 uur pauze tijdens de middag, dus normaal gesproken een 6-urige werkdag doorbrengen in zijn prothesen.

ACKNOWLEDGMENT: De auteurs willen hun erkentelijkheid betuigen voor de medewerking en hulp van mevrouw Phyllis J. Wood, Medical Illustrator, School of Medicine, University of Washington.

1. Kennedy, C.S., et al: Lumbar Amputation or Hemicorporectomy for advanced Malignancy of the Lower Half of the Body. Surgery 48:357-365, 1960.
2. Patel, J.C.: Hemicorporectomy, Apropos of a New Surgical Technique, Lumbar Amputation of the Lower Half of the Body for Advanced Cancer. Presse Med 68:2346, 31 dec. 1960.
3. Aust, J.B., Absolon, K.B.: A Successful Lumbrosacral Amputation, Hemicorporectomy. Surgery 52:756-759, 1962.
4. Yancey, A.G., Ryan, H.G., and Blasingame, J.R.: An Experience with Hemicorporectomy. J. Nat. Med. Assn. 52(4):323-325, 1964.
5. Miller, T.R., Mackenzie, A.R., Randall, H.T., and Tigner, S.P.: Hemicorporectomy. Surgery 59:988-993, 1966.
6. Miller, T.R., et al: Translumbar Amputation for Carcinom of the Vagina. Arch. Surg. 93:502-6, Sept., 1966.
7. Mackenzie, A.R., et al: Translumbar Amputation for Advanced Leiomyosarcoma of the Prostate. J. Urol. 97:133-6, Jan., 1967.
8. Garbay, M.: Translumbar Amputation. Presse Med. 75:559-61, May 4, 1967.
9. Wolfe, J.A., Winterscheid, L.C., “Supraradical Excision (Hemicorporectomy) for Genitourinary Carcinoma: A Brief Report.” Gepresenteerd op de jaarlijkse bijeenkomst van de Western Section van de American Urological Association, Inc., Honolulu, Hawaii, 18-24 juni 1967.
10. Easton, J.R.M., et al, “Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy.” Arch. Phys. Med., Vol. 44, June 6, 1963, pp. 335-337.
11. U.S.P.H.S. Film “Rehabilitation of the Hemicorporectomized Patient.” Geproduceerd door het Instituut voor Fysische Geneeskunde en Revalidatie, New York University Medical Center.
12. Hampton, F., “A Hemipelvectomy Prosthesis.” Northwestern University Prosthetic Research Center, Chicago, Illinois. Febr., 1964.