Therapeutische benaderingen
De doelstellingen en de mogelijke therapeutische benaderingen voor primair diastolisch hartfalen worden in tabel 7 geschetst. De meeste patiënten presenteren zich met symptomen die verband houden met pulmonale en systemische veneuze hypertensie. Diuretica, nitraten, ACE-remmers en angiotensine II subtype 1 (AT1)-receptorblokkerende middelen verlagen de rechteratrium- en pulmonale capillaire wiggedruk en zijn nuttig bij het verlichten van de congestieve symptomen. Bij bijna alle symptomatische patiënten is behandeling met diuretica inderdaad noodzakelijk. Diuretica en nitraten moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt, omdat een teveel aan diuretica en nitraten de cardiale output kan verlagen en hypotensie en nierfalen kan induceren. De doses diuretica en nitraten moeten worden aangepast aan de verbetering van de symptomen en de veranderingen in gewicht. Hoewel ACE-remmers en AT1-blokkers de pulmonale en systemische veneuze druk verlagen, kunnen zij ook hypotensie en nierfalen veroorzaken en moeten zij daarom met voorzichtigheid worden gebruikt.
Er zijn verschillende geneesmiddelen die de ventriculaire relaxatie kunnen verbeteren (lusitroop effect). Geneesmiddelen die de myocardiale cyclische adenosinemonofosfaatconcentraties verhogen, zoals b-adrenerge agonisten en cardiale specifieke fosfodiësteraseremmers, kunnen ook de myocardiale relaxatie verbeteren. Klinisch beschikbare b-adrenerge agonisten en fosfodiësteraseremmers kunnen alleen intraveneus worden toegediend en kunnen derhalve alleen voor kortetermijnbehandeling worden gebruikt. Bovendien kunnen deze middelen ook kwaadaardige ventriculaire aritmieën induceren. Het klinisch nut van deze geneesmiddelen is dus beperkt.
Remming van fosfolamban en versterking van SERCA worden in verband gebracht met een verhoogde myocardiale relaxatie; er zijn echter geen geneesmiddelen beschikbaar die gericht zijn op het bereiken van deze doelstellingen. Stikstofmonoxide-promotoren hebben ook het potentieel om relaxatie en diastolische functie te verbeteren. Het gunstige effect van nitraten wordt mogelijk gedeeltelijk gemedieerd door stikstofmonoxide.
Er bestaat onenigheid over de mogelijke rol van digitalis-therapie bij patiënten met een behouden systolische functie in sinusritme. In de Digitalis Investigation Group (DIG) trials hadden 988 patiënten met congestief hartfalen LV ejectiefracties van meer dan 45%. De klinische voordelen, d.w.z. de gecombineerde incidentie van overlijden en ziekenhuisopname voor behandeling van hartfalen, waren vergelijkbaar met die bij patiënten met verminderde LV ejectiefracties. Behandeling met digitalis moet momenteel echter alleen worden overwogen bij patiënten met atriumfibrilleren, om de ventriculaire respons onder controle te houden, en niet bij patiënten in sinusritme.
Bij ongeveer 30% van de patiënten wordt openlijk hartfalen versneld door het optreden van atriumfibrilleren en bij dergelijke patiënten zijn adequate controle van de hartfrequentie en handhaving van het sinusritme van voordeel. Farmacotherapie met b-blokkers en amiodaron kan effectief zijn. Bij refractaire patiënten moeten atrioventriculaire modale ablatie en pacemakertherapie worden overwogen.
Bij patiënten met sinusritme en relatieve tachycardie kan een verlaging van de hartfrequentie gepaard gaan met een verbeterde ventriculaire vulling en hemodynamica, en bij dergelijke patiënten kan b-blokkertherapie nuttig zijn.
V-hypertrofie en een verhoogde LV-massa zijn belangrijke pathofysiologische determinanten van primair diastolisch hartfalen. Therapeutische interventies om de LV-hypertrofie en -massa te verminderen hebben potentiële voordelen bij de behandeling van dit syndroom. ACE-remmers en AT1-receptorblokkers verminderen de wanddikte en -massa van de LV en verbeteren de diastolische functie bij patiënten met hypertensie. Bij sommige patiënten met diastolisch hartfalen kunnen ACE-remmers het aantal heropnames verminderen. In experimentele studies is aangetoond dat ACE-remmers en AT1-blokkers de myocardiale relaxatie verbeteren. Angiotensine I-receptorblokkerende middelen kunnen de inspanningsprestaties verbeteren bij patiënten met diastolische disfunctie en een hypertensieve respons op inspanning. Een verlaging van de systemische arteriële druk bij hypertensieve of normotensieve patiënten gaat gepaard met een verbetering van de diastolische functie. Enige verlaging van de arteriële druk met ACE-remmers, AT1-blokkers, b-blokkers, nitraten of calciumkanaalblokkers is dus wenselijk.
Calciumkanaalblokkers kunnen ook de LV-hypertrofie ad massa verminderen en de diastolische functie verbeteren. De klinische voordelen op lange termijn van een dergelijke therapie moeten echter nog worden vastgesteld. Hartritme regulerende calcium kanaal blokkerende middelen, zoals verapamil of diltiazem, kunnen de symptomen en de LV diastolische functie verbeteren bij sommige patiënten met hypertrofische cardiomyopathie.
Interstitiële fibrose en een verhoogd myocardiaal collageengehalte zijn pathofysiologische factoren die bijdragen aan primair diastolisch hartfalen. Therapieën die de myocardiale fibrose en het collageengehalte kunnen verminderen, kunnen nuttig zijn bij de behandeling van dit syndroom. In experimentele studies is aangetoond dat angiotensineremmers en aldosteronantagonisten de myocardiale fibrose en het collageengehalte verminderen. Klinische studies ontbreken echter om dergelijke voordelen van deze geneesmiddelen aan te tonen bij patiënten met gevestigd diastolisch hartfalen.
Myocardische ischemie als gevolg van atherosclerotische CAD is een belangrijk mechanisme van diastolisch hartfalen. Therapieën om myocardischemie te verlichten, hetzij door het zuurstofverbruik in de hartspier te verlagen (b-blokkers, nitraten en calciumkanaalblokkers) of door de myocardische perfusie te verhogen (revascularisatie), zijn waarschijnlijk heilzaam. Een beter resultaat van een dergelijke therapie moet echter worden aangetoond door geschikte klinische studies.
Aangezien de lange-termijn prognose van patiënten met openlijk en ernstig diastolisch hartfalen slecht is, moet preventieve therapie worden overwogen bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van diastolisch hartfalen. Adequate behandeling van hypertensie, diabetes en obesitas en modificatie van andere risicofactoren voor CAD moeten en kunnen in de klinische praktijk worden toegepast om primair diastolisch hartfalen te voorkomen.