Presentatie
Val 1. Een 58-jarige vrouwelijke universitair docente die samenwoonde met haar echtgenoot werd naar onze kliniek verwezen na te hebben geklaagd over een hevige, splijtende pijn in de vier maxillaire voortanden na de kroon, alsof ze van opzij werden ingedrukt. Haar medische voorgeschiedenis was onopvallend, behalve hypertensie en hyperlipidemie. Ze nam candesartan cilexetil en alprazolam. Ze had geen psychiatrische voorgeschiedenis en geen significante familieanamnese.
Er konden geen bijzondere psychologische factoren worden geïdentificeerd; ze was echter lange tijd bezorgd over de onverklaarbare pijn.
Vijf maanden voor het eerste bezoek had ze een wortelkanaalbehandeling ondergaan van de linker mandibulaire eerste molaar in een eerstelijns tandheelkundige kliniek, en de pijn in de rechter en linker maxillaire centrale snijtanden en laterale snijtanden verscheen 2 maanden na de tandheelkundige behandeling. Daarna onderging ze onderzoek met radiografie in een tandheelkundig academisch ziekenhuis, maar er werden geen afwijkingen gevonden, en een CT-scan in een andere tandheelkundige kliniek liet ook geen afwijkingen zien. Ze vond onze afdeling op het internet en werd doorverwezen naar onze kliniek door haar huisarts.
Hoewel de patiënte angstig was, waren duidelijke tekenen van depressie afwezig. Haar Zung Self-Rating Depression Scale (SDS) score was 53; echter, ze had geen depressieve stemming, gebrek aan emotie, gebrek aan energie, noch suïcidale gedachte. Daarom startten we de behandeling met 10 mg amitriptyline en verhoogden de dosis 1 week later tot 20 mg. Haar symptomen begonnen te verbeteren 3 weken na haar eerste bezoek. Ze zei: “Het karakter van mijn pijn veranderde van een gevoel van een afgebroken tand naar een drukkend gevoel.” Anderhalve maand na haar eerste bezoek waren haar symptomen genezen. Ze bleef gedurende 4 maanden 20 mg amitriptyline innemen, waarna de dosis geleidelijk werd afgebouwd en uiteindelijk 8 maanden na het eerste bezoek werd gestaakt. Ze ervoer een remissie in haar symptomen.
Zaak 2. Een 39-jarige huisvrouw die samenwoonde met haar man werd naar onze kliniek verwezen na te hebben geklaagd over een gevoel van zware pijn aan de rechterzijde van de boven- en onderkaakkiezen, het gezicht, het hele gehemelte en de keel. Ze was niet in staat om haar huishoudelijk werk te doen en had de neiging om te gaan liggen vanwege de pijn. Haar medische voorgeschiedenis was onopvallend, behalve congenitale doofheid en prikkelbare darm syndroom. Ze nam pregabaline, gabapentine, tandospirone en bromazepam. Uit haar psychiatrische voorgeschiedenis bleek een paniekstoornis en haar broer had zelfmoord gepleegd wegens depressie. Ze vertelde ons dat ze een sterke angst had voor een pijnverschijnsel.
Drie jaar voor het eerste bezoek was ze verkouden en kreeg ze een antibioticabehandeling voor haar keel in een otorinolaryngologische kliniek. Na de behandeling begon een sterke pijn in haar keel en verspreidde zich naar het gezicht, tanden, oren en gehemelte. Zij onderging een MRI-onderzoek maar er werden geen afwijkingen gevonden, en een herhaald MRI-onderzoek in de pijnkliniek van een universitair ziekenhuis bracht geen afwijkingen aan het licht. Hoewel carbamazepine was voorgeschreven op de otorinolaryngologie-polikliniek, was dit niet effectief. Gabapentine en pregabaline waren voorgeschreven door de psychiatrische afdeling van het academisch ziekenhuis, maar ook deze waren niet effectief. Ze vond onze afdeling op Internet en werd doorverwezen naar onze kliniek door een otorinolaryngoloog.
Hoewel de patiënte angstig was, werden geen duidelijke tekenen van depressie waargenomen. Ze wilde geen tabletten slikken, dus begonnen we met de behandeling met 3 mg aripiprazol vloeibaar. Haar symptomen begonnen te verbeteren ongeveer 3 weken na haar eerste bezoek. Een maand na het eerste bezoek zei ze: “Ik kan naar buiten om het vuilnis buiten te zetten.” Twee maanden na het eerste bezoek zei ze: “De sterke pijn is veranderd in een doffe pijn. Ik ben nu in staat om een trein te nemen.” Hoewel we de dosis aripiprazol verlaagden van 3 mg naar 1,5 mg, bleven haar symptomen verbeteren. Ze was in staat om naar de sportschool te gaan zonder de hele dag aan de pijn te denken. Acht maanden na het eerste bezoek werd de dosis aripiprazol geleidelijk verlaagd van 1,5 mg naar 0,5 mg. Dertien maanden na het eerste bezoek stopte de patiënte met het innemen van haar medicatie, maar bleef nog lange tijd pijnvrij. Vijf jaar na het eerste bezoek ontvingen we een brief van haar waarin stond dat ze een kind had gekregen, wat haar lang gekoesterde wens was geweest.
Geval 3. Een 54-jarige huisvrouw die met haar man samenwoonde, werd naar onze kliniek verwezen na te hebben geklaagd over een tintelend gevoel bij aanraking van haar tanden (linker mandibulaire tweede premolaar en eerste molaar), die waren behandeld, en een oncomfortabel gevoel bij haar voorlopige prothese, waardoor het ondraaglijk was om de kapjes op te houden. Ze had een voorgeschiedenis van dysautonomie, gastritis, pylorisch ulcus, en maagpoliepen. Ze nam mirtazapine, alprazolam, domperidon, en rebamipide. Twintig dagen voor haar bezoek aan onze afdeling had zij een kliniek voor geestelijke gezondheidszorg bezocht die haar was voorgesteld door haar huisarts. De diagnose van haar aandoening was onduidelijk. Ze had geen andere familiegeschiedenis. Er konden geen bijzondere psychologische factoren bij het begin worden vastgesteld.
Vijf maanden voor het eerste bezoek had zij een tandheelkundige kliniek bezocht nadat een metalen inlay op haar linker mandibulaire eerste molaar was losgeraakt. Een extension bridge behandeling werd aanbevolen en een brug werd bevestigd aan haar linker mandibulaire tweede premolaar, eerste molaar, en tweede molaar. Daarna werd een ongemakkelijk gevoel en pijn veroorzaakt door de brug. Zij bezocht een andere tandheelkundige kliniek, waar zij een pulpectomie van haar linker mandibulaire eerste molaar onderging en een nieuwe brug werd geplaatst; er trad echter geen verandering op in haar symptomen. Zij consulteerde een andere tandheelkundige kliniek en werd doorverwezen naar onze universitaire ziekenhuis afdeling voor endodontie, en zij bezocht hen 3 maanden daarna. Er waren geen specifieke problemen bij haar pulpabehandeling, dus werd ze door de afdeling voor endodontie doorverwezen naar de pijnpoli van ons ziekenhuis. Haar symptomen veranderden niet, dus werd ze door de pijnpoli doorverwezen naar onze afdeling. Ze was ook doorverwezen naar de psychiatrie door haar huisarts 2 dagen voor haar eerste bezoek.
Hoewel de patiënte angst en prikkelbaarheid had, werden duidelijke tekenen van depressie niet waargenomen. De patiënte verzocht met klem om een voorschrift van 7,5 mg mirtazapine in ons ziekenhuis, dat 2 dagen voor haar eerste bezoek door de afdeling psychiatrie was voorgeschreven. Aldus begonnen wij haar pijnbehandeling met 7,5 mg mirtazapine. Na 2 weken zei ze dat de pijn in haar tanden beter werd, maar het ongemakkelijke gevoel in haar voorlopige tanden bleef en ze vond het nog steeds ondraaglijk om de kapjes op te houden. Daarom voegden we 1 mg aripiprazol toe. Twintig dagen later was het ongemakkelijke gevoel iets verbeterd. Daarna verhoogden we geleidelijk de dosis mirtazapine tot 30 mg en de dosis aripiprazol tot 2 mg, wat leidde tot het afnemen van de pijn en het ongemak. Ook verklaarde zij dat de tijd dat zij aan haar gebit dacht was afgenomen. Hoewel het ongemak af en toe terugkwam, kon aripiprazol 5 maanden na haar eerste bezoek worden afgebouwd tot 1 mg en werd na de voorlopige prothese een definitieve prothese bevestigd (afb. (afb.11).
Geval 3: panoramische röntgenfoto en intraorale bevindingen