3. Discussie
Obturator hernia is een zeer zeldzame bekkenhernia.1 Met de bijnaam “little old lady’s hernia”, komt het meestal voor bij multiparae en oudere vermagerde vrouwen Het komt 9 keer vaker voor bij vrouwen vanwege hun bredere bekken, meer driehoekige obturator kanaalopening, en grotere transversale diameter. Andere risicofactoren zijn chronische obstructieve longziekte, chronische constipatie en ascites. Obturator hernia is een diagnostische uitdaging omdat de tekenen en symptomen gewoonlijk niet-specifiek zijn. Het belangrijkste klinische symptoom is acute intestinale obstructie. Het klinisch verloop wordt meestal gekenmerkt door acute dunne darm obstructie, pijn aan de mediale zijde van het dijbeen ten gevolge van compressie van de obturator zenuw. Dit wordt Howships Romberg teken genoemd, voorgeschiedenis van recidiverende aanvallen van darmobstructie, palpabele massa in de lies.3 Deze patiënt presenteerde zich met klachten van Acute Intestinale Obstructie, met voorgeschiedenis van recidiverende aanvallen van darmobstructie. De vroege diagnose is een uitdaging wanneer de symptomen en tekens aspecifiek zijn. Verschillende beeldvormende modaliteiten zijn toegepast om de diagnose vast te stellen, waaronder ultrasonografie, herniografie, CT-scan. Onder hen, heeft CT-scan superieure gevoeligheid en nauwkeurigheid.4
De enige behandeling voor obturator hernia is chirurgie. Er zijn verschillende operatieve benaderingen, waaronder een lies-, retropubische en transperitoneale benadering.4,5 In spoedgevallen wordt meestal de voorkeur gegeven aan een abdominale benadering via een lage middellijnincisie, omdat hierdoor de obturatorring goed kan worden blootgelegd en een eventuele ischemische darm kan worden geïdentificeerd en geresectioneerd. Laparotomie via een lage middellijn incisie werd in dit geval uitgevoerd. Onlangs werd laparoscopische chirurgie voor obturator hernia een andere alternatieve benadering 7. De voordelen van laparoscopische chirurgie zijn minder postoperatieve pijn, korter verblijf in het ziekenhuis en minder complicaties. Toch wordt laparoscopische chirurgie meestal voorbehouden voor niet-gestrengelde hernia’s, omdat de technieken een grotere uitdaging vormen en de leercurve langer is. Zowel transabdominale als extraperitoneale benaderingen zijn beschreven. De transabdominale benadering is geschikt voor spoedgevallen, omdat het mogelijk is de buikholte te exploreren, de oorzaak van de darmobstructie vast te stellen, de hernia te reduceren, de ischemische darm grondig te inspecteren en te identificeren, en indien nodig de darm te resectioneren.2 De laparoscopische totale extraperitoneale (TEP) benadering is haalbaarder indien de diagnose vóór de operatie bij symptomatische patiënten wordt gesteld. Vaker wel dan niet wordt een obturator hernia ontdekt tijdens TEP-reparatie voor liesbreuken. Dit weerspiegelt het belang van inspectie van alle myopectineale openingen tijdens de TEP-benadering om de diagnose en reparatie van asymptomatische obturatorhernia’s mogelijk te maken.6 Reparatiemethoden omvatten eenvoudige hechting, sluiting van de obturator met aangrenzend weefsel, en vervanging van mesh tijdens laparotomie.8 Veel auteurs gaven de voorkeur aan een eenvoudige sluiting van het herniadefect met een of meer onderbroken hechtingen, in geval van darmresectie.4,7 In dit geval deden we de eenvoudige hechting en het resultaat was bevredigend.