Discussie
Embryologisch gezien is de processus vaginalis een uitstulping van het pariëtaal peritoneum die zichtbaar wordt tijdens de 12e week van de zwangerschap. Afwijkingen aan het kanaal van Nuck ontstaan wanneer de processus vaginalis bij meisjes patent blijft. Obliteratie van de processus vaginalis treedt normaal op vanaf de zevende maand van de zwangerschap tot de leeftijd van één jaar, en kanaal van Nuck hernia’s komen het vaakst voor bij meisjes van < 5 jaar, maar zijn gemeld bij meisjes van 11 jaar en ouder (5,6). Omdat obliteratie van de processus vaginalis begint tijdens de zwangerschap, worden kanaal van Nuck en andere liesbreuken geassocieerd met prematuriteit en kunnen voorkomen bij 9%-11% van de te vroeg geboren baby’s (7). Uit een studie van 92.308 kinderen bleek dat liesbreuken geassocieerd kunnen zijn met longziekten en mechanische beademing, wat verklaard kan worden door de toename van de intra-abdominale druk in deze situaties (8).
De processus vaginalis sluit normaal gesproken in craniocaudale richting, begint superieur en eindigt inferieur (6). Als alleen het inferieure deel van de processus vaginalis gepatenteerd blijft, kan zich een encysted hydrocele vormen (6). Een volledig gepatenteerde processus vaginalis wordt het kanaal van Nuck genoemd en kan resulteren in een communicerende hydrocele of herniatie van organen, meestal van de darm en de eierstok (4,6). Op basis van autopsiegegevens van volwassenen van beide geslachten wordt herniatie aangetroffen bij 15%-30% van de patiënten met een gepatenteerde processus vaginalis (9). Aangezien de diepe liesring zich aan het superieure einde van het kanaal van Nuck bevindt en lateraal van de inferieure epigastrische vaten, wordt de hernia van het kanaal van Nuck geclassificeerd als een indirecte hernia (10).
Herniatie van andere organen is minder vaak beschreven in de literatuur. Herniatie van de baarmoeder met de eierstok is gerapporteerd bij ten minste negen pediatrische patiënten, allen in de leeftijd <1 jaar, met gelijktijdige herniatie van de eileider bij acht van deze negen patiënten (11-17). Hoewel herniatie van één eierstok en eileider vaker voorkomt, zijn er drie gevallen bekend van linkszijdige herniatie van beide adnexa (11,12,16). Herniatie van de blaas is beschreven bij één volwassen patiënt (18).
Inguinale hernia’s komen vaker aan de rechterkant voor omdat het sigmoïd colon kan helpen herniatie door de linker diepe inguinale ring te voorkomen (4). Omdat kanaal van Nuck hernia’s ongewoon zijn, zijn er geen prospectieve gegevens verzameld. In de twee retrospectieve studies die uitsluitend over kanaal van Nuck hernia’s bestonden, waren 31/55 (56%) gevallen rechtszijdig, en 2 (4%) gevallen waren bilateraal (3,5). Bilaterale liesbreuken komen vaker voor bij vrouwelijke patiënten en bij te vroeg geboren patiënten (19,20).
Incarceratie, waarbij de hernia vastzit in het kanaal van Nuck en niet gemakkelijk naar zijn oorspronkelijke plaats kan worden teruggebracht, komt vaker voor bij herniatie van een eierstok en bij jongere patiënten, hoewel prematuriteit niet duidelijk geassocieerd is met incarceratie. Incarceratie is gerapporteerd in tot 43% van de lieshernia’s waarbij een eierstok betrokken is, misschien omdat een hernia van een eierstok minder samendrukbaar is dan een hernia van een darm (1,21). In een studie van 79.794 kinderen nam het percentage insnijdingen af naarmate de leeftijd toenam (20). Hoewel sommige studies een positieve of negatieve associatie tussen prematuriteit en incarceratie hebben gerapporteerd, vonden twee studies geen relatie (8,20,22,23).
Canal of Nuck hernia’s kunnen zich presenteren met bekken- of liespijn, samendrukbare of niet samendrukbare gelokaliseerde labiale zwelling, en gevoeligheid zonder erytheem of verharding (6). In tegenstelling tot een hydrocele kan een hernia worden opgewekt en bij lichamelijk onderzoek duidelijker waarneembaar worden als de patiënt opstaat of de Valsalva-manoeuvre uitvoert (24). Bij kinderen die de instructies voor het uitvoeren van de Valsalva-manoeuvre niet begrijpen, kan men hen laten huilen of hen opdragen hun buik uit te strekken of uit te ademen om de intra-abdominale druk te verhogen (10).
Echografie is de voorkeursmodaliteit voor de eerste beeldvorming van aandoeningen van het kanaal van Nuck (25). Echografie kan hernia’s in het kanaal van Nuck zichtbaar maken die anteromediaal en inferieur bewegen wanneer de patiënt opstaat of de Valsalva-manoeuvre uitvoert (25). Echografie met kleurendoppler detecteert vascularisatie en kan onderscheid maken tussen incarceratie en wurging, waarbij de bloedstroom naar de hernia gecompromitteerd is en tot necrose kan leiden (10). Bovendien, en dit is relevant voor de pediatrische populatie, hoeft de patiënt bij echografie niet gedurende lange tijd stil te blijven liggen, zoals bij MRI, en wordt de patiënt niet blootgesteld aan straling zoals bij CT. Echografie moet worden uitgevoerd met een hogefrequentietransducer om de schaamlippen en de lies te onderzoeken. Aanzichten met lange en korte assen tonen het kanaal van Nuck oppervlakkig en mediaal tot het schaambeen (26). Wanneer met behulp van echografie een intrapelviene structuur wordt geïdentificeerd en gelokaliseerd in het kanaal van Nuck, hoeft geen aanvullend differentieel onderzoek te worden overwogen, aangezien echografie in deze gevallen in wezen diagnostisch is. MRI wordt gebruikt wanneer echografie geen uitsluitsel geeft en kan meer details geven over de hernia (6). Wanneer een intrapelvisch orgaan of hydrocele niet definitief kan worden geïdentificeerd, zijn abces of lymfadenopathie differentiële overwegingen voor een vochtverzameling of -massa in de weke delen, hoewel een abces waarschijnlijk ondersteunende ultrasone kenmerken vertoont zoals regionaal echogeen vet, en een lymfeklier vaak van een intrapelvisch orgaan kan worden onderscheiden door zijn morfologie. CT kan incidentele kanaal van Nuck hernia’s detecteren, maar wordt niet aanbevolen als een eerstelijns modaliteit voor het diagnosticeren van kanaal van Nuck aandoeningen vanwege de blootstelling aan straling (6).
Concluderend, kanaal van Nuck hernia’s zijn zeldzaam, maar kunnen leiden tot spoedeisende aandoeningen zoals incarceratie, wurging, of torsie van de eierstokken. Vanwege deze mogelijke complicaties zijn kennis van kanaal van Nuck-aandoeningen en een snelle diagnose van cruciaal belang. Beeldvorming, met name echografie, vergemakkelijkt een snelle diagnose, wat leidt tot passend beheer en betere patiëntenzorg.