Spasticiteit is een van de belangrijkste oorzaken van verminderde mobiliteit bij patiënten met cerebrale parese (CP), en bij patiënten die een cerebrovasculair accident, multiple sclerose of andere neurologische aandoeningen hebben doorgemaakt. De belangrijkste behandelingsaanpak voor de verminderde mobiliteit van deze patiënten is niet-chirurgisch, met orale medicatie, fysiotherapie, spalken, chemodenervatie, of, hoogstwaarschijnlijk, een geïndividualiseerde combinatie van enkele of al deze behandelingsmodaliteiten. Wanneer een indicatie voor chirurgische behandeling is vastgesteld, zijn er vele alternatieve operatietechnieken die in de literatuur zijn beschreven. Het principe van chirurgie in het functionele ledemaat is het evenwicht tussen agonisten en antagonisten te herstellen door de overactiviteit van de spastische spieren te verminderen, spierkrachten om te leiden, stijve gewrichten te mobiliseren of gewrichten te stabiliseren met als doel de functionele status van het ledemaat te verbeteren.

Spastische patronen zijn vaak voorspelbaar en voor de bovenste ledematen is de meest voorkomende presentatie adductie en interne rotatie van de schouder, flexie van de elleboog, pronatie van de onderarm, flexie en ulnaire deviatie van de pols, duim-in-palm vervorming, gebalde vuist vervorming of hyperextensie van de vingers als gevolg van intrinsieke strakheid. Om de overactiviteit van spastische spieren te verminderen zijn onder meer de volgende behandelingen mogelijk: verlenging van de pees-musculaire eenheid, hetzij door stapsgewijze verlenging, hetzij door intramusculaire/fractionele verlenging, losmaken van de aponeurosis, bijvoorbeeld de flexor aponeurotic release voor de behandeling van spasticiteit van de vingerbuigers bij de CP-patiënt, en procedures die gericht zijn op het verminderen van de hyperexciteerbaarheid door de motorische zenuwtoevoer te verminderen door dissectie van de gehele zenuw. Indien geen restfunctie wordt verwacht, wordt een neurotomie verricht of, indien volitional control aanwezig is of wordt verwacht, wordt een deel van de zenuw door partiële neurotomie doorgesneden. Om hergroei over de neurotomie heen te voorkomen wordt bij voorkeur de doorgesneden zenuw geheel of gedeeltelijk verwijderd, een zogeheten complete of partiële/selectieve neurectomie.

Het idee om in te grijpen ter hoogte van de perifere zenuw is niet nieuw. De allereerste ingreep werd beschreven door Lorenz1 in 1887. Het betrof een neurotomie door ablatie van de nervus obturatorus ter vermindering van spasticiteit van de heupadductoren. In 1913 publiceerde Adolf Stoffel2 voor het eerst zijn techniek in het bovenste lidmaat. Hij vond de resultaten van peesoperaties voor spasticiteit onbevredigend en introduceerde een nieuwe benadering, namelijk het verzwakken van de spier door middel van neurotomieën. Hij benadrukte het belang van nauwkeurige kennis van de betrokken anatomie en hij erkende de variaties in het aantal eindvertakkingen naar de spier, alsmede het belang van zenuwstimulatie. Hij had een zenuwstimulator ontwikkeld om de fasciculaire anatomie en de vertakkingsanatomie van de perifere zenuwen te lokaliseren. Hij raadde chirurgen die neurotomie planden aan zich vertrouwd te maken met de anatomie en de variaties door dissectie van kadavers.2 Dit was vóór het tijdperk van de antibiotica, waar er behoefte was aan korte incisies, korte operaties en korte anesthesie, zodat zijn resultaten inconsistent en onvolledig waren en de operatie nooit een wijdverspreid gebruik bereikte en uiteindelijk werd opgegeven.3

Brunelli en Brunelli3 onderzochten 50 jaar na de eerste publicatie van Stoffel opnieuw de perifere zenuwchirurgie voor de behandeling van functionele bovenste ledematen voor spasticiteit. Zij beschreven het adoptiefenomeen om de schijnbare vertraagde terugval in spasticiteit als gevolg van reïnnervatie van de gedenerveerde spiervezels te verklaren. Het adoptiefenomeen verklaart hoe gedenerveerde motorische eenheden opnieuw worden geïnnerveerd via axonale uitlopers van aangrenzende motorische axonuiteinden. Het gevolg hiervan is de huidige aanbeveling voor uitgebreidere zenuwresectie bij de primaire operatie. Zij beschreven ook de operatietechniek en suggereerden uitbreiding naar elke spastische spier in het bovenste lidmaat, ongeacht de zenuw die de innervatie verzorgt. Er werd gewezen op het belang van een grondige preoperatieve beoordeling van de te opereren spieren, alsook op de noodzaak om de operatie onder vergroting uit te voeren en op de noodzaak van een royale denervatie vanwege het adoptiefenomeen.

De anatomie van de perifere zenuwen in het bovenste lidmaat is bestudeerd met betrekking tot neurectomie in drie afzonderlijke cadaverstudies.4-6 Cambon-Binder en Leclercq4 ontleedden de musculocutane zenuw in 16 ledematen en vonden significante variaties. De innervatie van de biceps brachii omvatte tot vijf hoofdstammen van de musculocutane zenuw en in vier gevallen (25%) verliet de laatste stam de zenuw meer distaal dan de motorische tak naar de distaal gelegen brachialis spier. De innervatie van de musculocutane spier toonde tot drie stammen van de musculocutane zenuw die aan de mediale zijde uitkwamen in tien gevallen (62.5%), aan de laterale zijde in vijf gevallen (31.25%) en aan beide zijden in één geval (6.25%). De eerste uitloper van de musculocutane zenuw kan worden geïdentificeerd op 17,9% van de afstand van het processus coracoideus tot de laterale epicondylus en de laatste uitloper op 75% van diezelfde afstand. Een ruime incisie is nodig om de zenuw volledig te exploreren en alle mogelijke motorische takken te identificeren tijdens de operatie voor denervatie.

Ook Paulos en Leclercq5 identificeerden na dissectie van 20 cadaverische onderarmen tussen twee en vijf uittredende takken van de nervus ulnaris die 11 verschillende vertakkingspatronen vormen. De eerste tak kan 2 cm proximaal van de mediale epicondylus uittreden en de laatste tak 11,6 cm distaal daarvan. Er werd gewezen op de noodzaak van een zorgvuldige en uitgebreide dissectie. Parot en Leclercq6 presenteerden de resultaten van 20 dissecties van de nervus medianus. De takken naar alle spieren die door de n. medianus worden beïnvloed, werden bestudeerd. Zorgvuldige aanwijzingen werden gegeven omdat de chirurg alle takken moet identificeren die uit de n. medianus komen. De chirurgische insnijding moet beginnen proximaal van het punt waar de eerste tak de spier binnenkomt (7 mm distaal van de epicondylus medialis) en moet zich uitstrekken tot meer dan 224 mm van de epicondylus medialis om geen enkele cruciale tak te missen. Zij concludeerden ook dat, aangezien de meest proximale takken van de flexor digitorum profundus diep naar de flexor digitorum superficialis (FDS) lopen, deze ontoegankelijk zijn voor hyperselectieve neurectomie, tenzij de FDS wordt losgemaakt of gesplitst.

In de literatuur die op de publicatie van Brunelli is gevolgd, is er, ondanks de acceptatie van de rol van neurectomie bij spasticiteitschirurgie, geen consensus over de technische details. De oorspronkelijke aanbeveling in het Brunelli- en Brunelli-document3 was tweederde van de fascikels die een spier innerviceren te verwijderen en na zes maanden opnieuw te beoordelen wanneer het adoptieverschijnsel compleet is en in dat stadium opnieuw te opereren om resterende spierbeperkingen of misvorming te corrigeren. De procedure wordt partiële selectieve denervatie (hyponeurotisatie) genoemd wanneer er dissectie van motorische takken plaatsvond, tenzij er slechts één motorische tak was, waarbij fascikels werden gescheiden en een deel werd gedissecteerd.

Purohit et al7 publiceerden hun resultaten na de behandeling van 52 patiënten voor spasticiteit van de elleboogflexoren, waarbij in totaal 75 musculocutane zenuwen werden geopereerd met een gemiddelde follow-up van 17 maanden. Bij de beschrijving van hun techniek vermeldden zij dat de procedure werd uitgevoerd over de hoofdstam van de musculocutane zenuw, waarbij het perineurium werd ingesneden en de fascikels werden gescheiden en gestimuleerd, en degenen die intense contractie vertoonden in aanmerking werden genomen voor ablatie. De proximale stomp van minder dan 50% van de fascikels in totaal werd grondig dichtgeschroeid met bipolair cauterisatie. Drie ellebogen ondergingen een aanvullende tweede-fase procedure nadat aanzienlijke spasticiteit was teruggekeerd. De gebruikte terminologie voor de procedure was musculocutane fasciculotomie.

Maarrawi et al8 publiceerden hun resultaten na behandeling van 31 patiënten met 64 procedures in het bovenste lidmaat. Zij beschreven resectie van 50% tot 80% van de geïsoleerde motorische takken of fascikels naar een spier over een afstand van 5 mm en bipolaire coagulatie proximaal om hergroei te voorkomen. De te resecteren takken of fascikels werden gekozen met behulp van zenuwstimulatie, en verdere elektrische stimulatie na de resectie werd gebruikt als een subjectieve maat voor de adequaatheid van denervatie. Bij vijf patiënten kwam de spasticiteit terug en twee van hen ondergingen een nieuwe operatie. De terminologie die in deze publicatie werd gebruikt was “selectieve perifere neurotomie”, hoewel een deel van de zenuw werd verwijderd. De resectie vond plaats op de hoofdzenuwstam voor de musculocutane zenuw, en meer distaal op het niveau van motorische takken of fascikels in de mediane en ulnaire zenuwen.

Shin et al9 publiceerden hun ervaring met de behandeling van 14 patiënten met elleboogspasticiteit in 2010. Er werd zenuwstimulatie gebruikt om motorische van sensorische vezels te onderscheiden en 50% tot 80% van de motorische fascikels werden over een lengte van 5 mm weggesneden zonder dat er gevallen van recidiverende spasticiteit waren waarvoor verdere chirurgie nodig was. De gebruikte terminologie was “selectieve neurotomie”, hoewel een deel van de zenuw werd verwijderd. De ingreep vond plaats op het niveau van de hoofdzenuwstam.

Puligopu en Puhorit10 publiceerden de resultaten van 20 patiënten uit hun serie met meer dan zes maanden follow-up. De techniek die zij rapporteerden was het snijden van de motorische zenuwtakken met de meest intense contractie bij lage stimulatiedrempels en gewoonlijk zouden zij tussen een derde en driekwart van de totale geïdentificeerde takken snijden en resecteren. Zij rapporteerden geen recidieven na zes maanden. De terminologie die zij gebruikten was “selectieve motorische fasciculotomie”. De resectie vond plaats op het niveau van de motorische takken naar de afzonderlijke spieren.

In hun studie uit 2011 van 22 patiënten die werden behandeld voor spasticiteit van de pols en de vingers, beschreven Kwak et al11 een zorgvuldige dissectie om alle motorische takken te identificeren met behulp van zenuwstimulatie, gevolgd door resectie van 50% tot 80% van de motorische takken of fascikels. De gebruikte term was “selectieve neurotomie”. De ingreep vond plaats op het niveau van de motorische takken naar individuele spieren.

Fouad12 publiceerde de resultaten van tien patiënten met spasticiteit in de spieren die door de nervus medianus en de nervus ulnaris werden geïnnerveerd. Na zorgvuldige dissectie en gebruik van zenuwstimulatie werden de motorische takken geïdentificeerd en werd resectie van 50% tot 80% van de geïsoleerde motorische takken van fascikels uitgevoerd. Wanneer er meer dan één tak naar een spier was, werden één of meer takken doorgesneden om de gewenste denervatie te bereiken. Eén recidief werd gemeld en was mogelijk te wijten aan onvoldoende zenuwdoorsnijding. De term die werd gebruikt om de procedure te beschrijven was “selectieve perifere neurectomie”, en de procedure werd uitgevoerd op het niveau van de motorische takken naar individuele spieren.

Leclercq en Gras13 meldden een serie van 63 procedures bij 20 patiënten in combinatie met andere procedures. De beschreven techniek identificeert alle motorische takken met behulp van zenuwstimulatie en resectie van ongeveer tweederde van elke zenuwtak ter hoogte van de rami, afhankelijk van de mate van spasticiteit en het verwachte resultaat. Er waren geen recidieven, maar er was één mislukking in verband met een technisch probleem. De techniek werd gedefinieerd als “hyperselectieve neurectomie”.

In veel publicaties waarin melding wordt gemaakt van motorische zenuwresectie voor de behandeling van spasticiteit bestaat een redelijke consensus dat de techniek moet bestaan uit resectie van ongeveer 5 mm zenuw proximaal van de plaats van de neurotomie. De mate van denervatie van de spier is echter controversieel. Hoewel Brunelli en Brunelli3 verwijdering van twee derde van de fascikels adviseerden, werd verdere chirurgie na zes maanden of later aanbevolen. Purohit et al7 hadden drie recidieven die verdere chirurgie vereisten wanneer minder dan 50% van de fascikels die bij de eerste operatie waren geïdentificeerd, grondig waren dichtgeschroeid. Wanneer 50% tot 80% van de zenuwtakken werd weggenomen, meldden twee publicaties geen recidief.9,11 Wanneer werd gemeld dat een deel van de zenuw werd weggenomen, meldden nog twee andere publicaties recidief.8,12 Fouad12 meldde in zijn techniek dat wanneer er meer dan één motorische tak naar de spastische spier was, hij één of meer van de takken wegnam, maar wanneer er slechts één motorische tak was, hij een deel van de zenuw op dat niveau wegnam. Hij verklaarde ook dat het in zijn artikel gerapporteerde recidief te wijten was aan onvoldoende zenuwdoorsnijding. Maarrawi et al8 meldden dat zij in hun techniek resectie uitvoerden door middel van bipolaire cauterisatie. Puligopu en Puhorit10 meldden geen recidief na ablatie van een derde tot driekwart van de motorische zenuwfascikels, na selectie van de fascikels die de meest intense contractie vertoonden bij stimulatie. Zij benadrukten dat men er zeker van moest zijn dat de kleur van het weefsel zou veranderen na coagulatie om geen kans op zenuwhernieuwde aangroei te hebben. Leclercq en Gras13 meldden dat zij twee derde van de motorische zenuwfascikels hadden weggesneden zonder dat er recidief optrad. Het is algemeen bekend dat dissectie van minder dan 50% van de fascikels de kans op recidief kan verhogen, en er is een tendens om ruimer te dissecteren omdat dit de recidiefkans lijkt te verminderen. Tabel 1 geeft een overzicht van de beschikbare gegevens in de literatuur.