Discussie
Deze studie geeft een waarheidsgetrouw inzicht in de adherentie aan de huidige AUA richtlijnen voor asymptomatische microhematurie. In deze cross-sectionele studie, hebben we verschillende opmerkelijke bevindingen. Uiteindelijk werd 71,3% van de patiënten geëvalueerd voor een diagnose van AMH die overeenkwam met de huidige AUA richtlijnen, maar veel van de urinalyses werden verzonden nadat beeldvorming van de bovenste tractus en cystoscopie reeds waren uitgevoerd. In onze populatie van postmenopauzale vrouwen onderging 28,7% een evaluatie voor “hematurie” zonder dat de diagnose AMH werd gesteld, of had MH in de setting van een UTI. Als de verwijzing of evaluatie voor AMH was uitgesteld totdat een bevestigend microscopisch urineonderzoek was verstuurd of een urinekweek was verkregen, zou het aantal dure evaluaties bij deze patiëntenpopulatie aanzienlijk zijn gedaald. Aangezien wij een centrum voor tertiaire zorg zijn, werden veel van deze patiënten doorverwezen vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg voor een diagnose van AMH en in de meeste van deze gevallen werd de evaluatie waarschijnlijk gestart omdat de patiënten zich bij een nieuwe zorgverlener meldden voor een consultatie. Er waren echter ook patiënten die door een urologische of urogynecologische arts werden geëvalueerd nadat een urinestick MH had aangetoond. Deze variaties in praktijkpatronen zijn mogelijk vatbaar voor interventies om de workflows tussen eerstelijnszorgverleners en specialisten te verbeteren en is een potentieel doel voor kwaliteitsverbetering.
De grootste kracht van onze studie is de omvang van de vrouwelijke, postmenopauzale populatie die is onderzocht en het aantal patiënten met volledige evaluaties om iets te kunnen zeggen over maligniteitspercentages. Bovendien, aangezien de gegevens gebaseerd zijn op real-world evaluatie van patiënten, ongeacht of zij voldeden aan de rigide AUA-criteria voor AMH; het is toepasbaar op de huidige praktijkpatronen. De kenmerken van onze populatie van postmenopauzale vrouwen zijn ook consistent met andere gepubliceerde studies. Wij hadden een hoog percentage recidiverende UTI (15,2%) in onze populatie dat in lijn is met gerapporteerde percentages bacteriurie en symptomatische UTI die voorkomen bij 10%-15% van de vrouwen van 65-70 jaar en 15%-20% van de vrouwen van 80 jaar.9 Dit is een belangrijke factor bij postmenopauzale vrouwen die niet vaak wordt besproken in risicofactoren voor AMH. Aangezien postmenopauzale vrouwen zo’n hoog percentage terugkerende UTI’s hebben, zou er sprake kunnen zijn van lage niveaus van persisterend MH. Deze speculatie wordt ondersteund door het feit dat de meerderheid van de blaasbiopsies die in onze studiepopulatie werden uitgevoerd, consistent waren met bevindingen van cystitis cystica.
Deze studie heeft verschillende potentiële beperkingen die in aanmerking moeten worden genomen. Ten eerste, vanwege de retrospectieve, observationele aard van onze studie, had slechts 63,3% van de patiënten gedocumenteerde urogenitale onderzoeken. Dit beperkt onze mogelijkheden om commentaar te geven op mogelijk verstorende factoren, zoals atrofie of prolaps, die kunnen bijdragen aan de aanwezigheid van AMH. Een aanzienlijk deel van de patiënten met onderzoeken (60,0%) had objectieve atrofie, maar wij kunnen geen commentaar geven op de rest van de patiënten. Het is bekend dat oestrogeendeficiëntie na de menopauze atrofische veranderingen in de urogenitale tractus veroorzaakt. Naast vaginale atrofie zijn deze veranderingen in verband gebracht met urinaire symptomen zoals frequentie, urgentie, nocturie, incontinentie en terugkerende infecties.10,11 Het is niet onredelijk aan te nemen dat deze atrofische veranderingen van de blaas en de urethra kunnen leiden tot asymptomatische microhematurie bij postmenopauzale vrouwen, hoewel een direct verband tussen urogenitale atrofie en microhematurie niet is vastgesteld. Hoewel aanvullende studies nodig zijn om te beoordelen of het veilig is af te zien van AMH-evaluaties bij postmenopauzale vrouwen met vaginale atrofie, moeten clinici een urogenitaal onderzoek uitvoeren en documenteren om te bepalen of behandeling van vaginale atrofie nodig is. Bovendien is de hogere aanwezigheid van AMH (tot 20,1%)6,12,13 bij vrouwen met een verzakking van het bekkenorgaan, in vergelijking met de algemene bevolking, ondanks een laag risico op maligniteit, gebruikt als argument voor aparte AMH-richtlijnen voor vrouwen. Onze specifieke populatie had een laag percentage bekkenorgaanverzakkingen, met slechts 11,3% van de gedocumenteerde onderzoeken met stadium 2 of meer verzakkingen. Dit kan de generaliseerbaarheid van onze gegevens beperken en de bijdrage van prolaps aan AMH kan aanzienlijk worden onderschat, aangezien meer dan 30% van de postmenopauzale vrouwen bij klinisch onderzoek een prolaps van stadium 2 of groter kan hebben.14
In onze populatie van postmenopauzale vrouwen geëvalueerd voor AMH, was de totale prevalentie van maligniteit van de urinewegen laag, wat consistent is met andere gepubliceerde literatuur. In het algemeen, ongeacht het geslacht, was het percentage maligniteiten in de urinewegen in de door de AUA geëvalueerde studies 3,3%1, maar in de door de AUA geëvalueerde studies met grote aantallen vrouwelijke patiënten was het percentage blaaskanker 0-0,3%.15 Aangezien onze gegevens consistent zijn met de bovengenoemde studies, stellen wij opnieuw de vraag wat de meest kosteneffectieve screeningstrategieën zijn in deze populatie. Wanneer men grote patiëntenpopulaties in ogenschouw neemt, mogen screeningstests niet leiden tot een overmatig gebruik van invasieve tests, zonder de opsporingsgraad van kwaadaardigheid te verbeteren – aangezien dit in feite zou kunnen resulteren in schade. De US Preventative Services Task Force (USPSTF) heeft bijvoorbeeld in 2009 zijn richtlijnen voor borstkankerscreening bijgewerkt om de mammografiefrequentie te verlagen en onnodige evaluaties voor goedaardige borstaandoeningen te beperken.16 Het verbeteren van genderspecifieke richtlijnen die een hoog opsporingspercentage van kwaadaardige aandoeningen mogelijk maken en tegelijkertijd onnodige evaluaties beperken, is noodzakelijk voor een kosteneffectieve gezondheidszorg. In de tussentijd is het ook van het grootste belang dat providers zich houden aan de AUA-richtlijnen en alleen dure evaluaties uitvoeren bij patiënten die daadwerkelijk AMH hebben.
Belangrijk is dat we in onze studie ontdekten dat alle patiënten met maligniteit van de urinewegen 1+ of meer bloed hadden op de initiële dipstickanalyse. We vonden geen maligniteit of klinisch significante bevindingen bij patiënten met sporen van bloed op de dipstick. Er was een zwak positieve correlatie tussen de hoeveelheid bloed op de dipstick en de mate van hematurie. Studies hebben getracht te evalueren of urinedipsticks betrouwbaar microhematurie voorspellen in verschillende populaties17 , maar aanvullend onderzoek zou moeten worden gedaan bij postmenopauzale vrouwen om deze associaties vast te stellen. Dit zou mogelijk leiden tot een afname van het aantal AMH-evaluaties voor zeer lage niveaus van microscopische hematurie en onnodige testen beperken.
Onze gegevens beschrijven de percentages maligniteiten in de urinewegen bij postmenopauzale vrouwen die op AMH zijn geëvalueerd en de werkelijke naleving van de huidige AUA-richtlijnen in de urologie- en urogynecologische gemeenschap. In dit kostenbewuste tijdperk van de gezondheidszorg is het belangrijk voor clinici om screeningstrategieën kritisch te evalueren. Onze studie toont niet alleen een mogelijkheid aan om de naleving van de bestaande richtlijnen in consultatiepraktijken te verbeteren, maar ook dat er een aanzienlijke behoefte is aan opleiding in de eerstelijnsgezondheidszorg. Als microscopische urinalyses universeel werden verzonden als follow-up voor dipstick-tests betreffende AMH, zou een aanzienlijk aantal onnodige verwijzingen en evaluaties kunnen zijn voorkomen.