DISCUSSION

Uw onderzoek toonde aan dat de interventie van het eenvoudige medicatierooster leidde tot een statistisch en klinisch significante afname van het aantal medicaties en doseringen. We sloten antibiotica en andere kortdurende medicatie uit en onderzochten alleen de medicatie die voor onbepaalde tijd werd voorgeschreven. Het aantal geneesmiddelen en doses in de interventiegroep daalde, terwijl het aantal geneesmiddelen en doses in de controlegroep toenam. Deze verschillen bleven bestaan na controle voor factoren zoals de aanwezigheid van een klinisch apotheker, de duur van het verblijf en het aantal ontslagdiagnoses. Het mediane aantal geneesmiddelen in verschillende therapeutische klassen, waaronder geneesmiddelen voor het centrale zenuwstelsel, het maagdarmkanaal en de luchtwegen, hormonen/synthetica, vitaminen, antihistaminica en antimicrobiële middelen, daalde in de interventiegroep en steeg in de controlegroep. Verscheidene individuele medicaties veranderden significant tussen de interventie- en controlegroepen. De lijst bevatte geneesmiddelen waarvan in een eerdere studie was vastgesteld dat ze ten onrechte werden voorgeschreven vanwege duplicatie (bronchodilatoren, antidepressiva), indicatie (multivitaminen) en duur van de behandeling (laxeermiddelen, multivitaminen).13 Cimetidine, dat eerder in verband is gebracht met overmatig gebruik,14,15 werd alleen in de interventiegroep verminderd. Bovendien bevatte deze lijst ook amitriptyline, een geneesmiddel dat over het algemeen moet worden vermeden bij oudere personen.16 Tegelijkertijd waren wij bemoedigd door de lijst van geneesmiddelen die niet veranderden door onze interventie. Om veiligheidsredenen zouden we bezorgd zijn geweest als medicijnen zoals β-blokkers, angiotensine-converterende enzymremmers, digoxine of warfarine in significante aantallen zouden zijn ingetrokken.

Eerdere interventies gericht op het beïnvloeden van polyfarmacie hebben wisselende resultaten gehad. Verschillende studies suggereerden echter dat een interventie gericht op artsen succesvol zou kunnen zijn. Kroenke en Pinholt deden aanbevelingen aan artsen die zorgden voor patiënten met 5 of meer medicijnen, en zij verlaagden het aantal medicijnen per patiënt van 5,9 naar 5,4.6 Meyer et al. vergeleken een eenvoudige interventie met een meer intensieve interventie bij patiënten die 10 of meer medicijnen gebruikten. Naast een controlegroep ontvingen de zorgverleners van de ene groep een brief waarin hen werd gevraagd polyfarmacie aan te pakken, en de derde groep kreeg een dossieronderzoek en gedetailleerde aanbevelingen. De intensieve en eenvoudige meldingen leidden beide tot significante reducties na 4 maanden, maar er was geen verschil tussen de intensieve en eenvoudige meldingsgroepen. Opmerkelijk is dat deze verschillen met de controlegroep na 12 maanden niet meer bestonden.7 Hamdy et al. pakten het probleem van polyfarmacie in de uitgebreide zorgsetting aan met een eenvoudige interventie. Als een patiënt meer dan 10 geneesmiddelen gebruikte, werd de arts van die patiënt op de hoogte gebracht en gevraagd om de medicatie te herzien. Tijdens de onderzoeksperiode van 5 jaar daalde het aantal patiënten dat 10 of meer geneesmiddelen nam van 67 tot 9, en het gemiddelde aantal geneesmiddelen per patiënt daalde van 5,5 tot 4,6.17 Hanlon en collega’s evalueerden het effect van een 12 maanden durende interventie van een klinisch apotheker bij oudere VA poliklinische patiënten en hun primaire artsen in een gerandomiseerde, gecontroleerde trial. Het aantal medicijnen per patiënt in de interventiegroep daalde van 7,6 tot 6,9, hoewel dit resultaat statistisch niet verschilde van de controlegroep.9

Trekkend uit deze eerdere studies, theoretiseerden we dat onze eenvoudige maar visueel overtuigende interventie de artsen zou aanmoedigen om polyfarmacie aan te pakken. Het medicatierooster was bedoeld om de kwestie onder hun aandacht te brengen. We wilden de artsen duidelijk maken wat de patiënten probeerden te bereiken door elke dag hun medicatie in te nemen. Opzettelijk was dit de omvang van onze interventie. Wij waren van mening dat het tijdrovend en dus onpraktisch zou zijn om aanbevelingen te doen die voortvloeiden uit het doornemen van het dossier. Tegelijkertijd wilden we de artsen de autonomie geven om alleen die veranderingen aan te brengen waar zij zich prettig bij voelden. Om de praktische implementatie van het medicatierooster te vergemakkelijken, wilden we ook de kosten van de interventie beperken. Daarom kregen de coassistenten in het onderzoek geen aanvullende scholing. Met vrij eenvoudige software kon zelfs het genereren van het rooster worden geautomatiseerd.

Een bijzonder bemoedigend aspect van deze studie was de reactie van de artsen op de interventie. De artsen waren over het algemeen ontvankelijk voor het idee van het aanpakken van polyfarmacie, en ze leken onder de indruk van de moeilijkheidsgraad van sommige patiëntenschema’s. Een aanhoudende zorg is dat de tijd de nieuwheid van het rooster zou verminderen en de impact zou minimaliseren. Aangezien onze interventie slechts 5 tot 7 weken duurde, was het onwaarschijnlijk dat dit probleem zich zou voordoen. Om deze reden hebben we het rooster niet aan alle patiënten verstrekt. Met het inclusiecriterium van ten minste 5 medicaties, hebben we deze patiënten eruit gelicht. De keuze van minstens 5 medicaties is eerder arbitrair, en misschien zou focussen op patiënten met meer medicaties of dosissen de verblijfskracht van de interventie verhogen.

Om het effect van de interventie na ontslag te behouden, zouden andere inspanningen nodig zijn dan het medicatierooster. Grote veranderingen in het medicatieschema tijdens een opname worden mogelijk niet goed gecommuniceerd met de primaire zorgverlener. In ons ziekenhuis ontvangen patiënten een getypte samenvatting van de ontslagmedicatie en krijgen ze de instructie om deze samenvatting mee te nemen naar hun volgende afspraak met hun eerstelijnszorgverlener. Daarnaast is voorlichting van de patiënt bij ontslag essentieel als er belangrijke wijzigingen in de medicatie optreden. Anders is het mogelijk dat patiënten eerder voorgeschreven medicatie gaan gebruiken naast of in plaats van de ontslagmedicatie. Omori et al. vonden dat deze fouten waarschijnlijker waren bij een groter aantal veranderingen in het schema tijdens de opname.18 De grootste zorg van deze fouten is het risico van bijwerkingen van medicijnen. Deze uitkomsten vielen buiten het bestek van deze studie, hoewel ze een belangrijk aspect zouden zijn van verder werk op dit gebied. Met de juiste patiëntenvoorlichting en ambulant contact heeft het vereenvoudigde regime de potentie om deze fouten te verminderen. Uit verschillende eerdere studies is gebleken dat meervoudig medicijngebruik sterk samenhangt met de ontwikkeling van bijwerkingen, en het risico neemt toe naarmate het medicijngebruik toeneemt.19-21

Naast de hierboven genoemde beperkingen, zijn er verschillende potentiële beperkingen aan deze studie. Vanwege logistieke redenen in verband met de planning van de bewoners, hebben we de bewoners niet gerandomiseerd. Door de beperkte middelen kon de gegevensverzameling niet op een geblindeerde manier worden uitgevoerd. Bovendien, gezien het feit dat onze studie mannelijke veteranen en huispersoneel betrof, kan de generaliseerbaarheid van onze resultaten beperkt zijn.

Physici, patiënten, en de farmaceutische industrie hebben allemaal bijgedragen aan de ontwikkeling van polyfarmacie. Met de vooruitgang in de farmaceutische industrie en veranderingen in de ziektekostenverzekeringen, neemt het geneesmiddelengebruik toe. Naarmate de bevolking ouder wordt en met meer chronische ziekten te kampen krijgt, kunnen patiënten meerdere geneesmiddelen nodig hebben en eisen. Bovendien hebben artsengroepen klinische praktijkrichtlijnen ontwikkeld die vaak meerdere geneesmiddelen omvatten. Het bestrijden van polyfarmacie zal duidelijk interventies vereisen die gericht zijn op alle betrokken partijen, waaronder artsen, apothekers en patiënten. Onze studie richtte zich op artsen die intramurale patiënten verzorgen, en onze tamelijk eenvoudige interventie verminderde de complexiteit van de medicatie in deze populatie. Voor dit resultaat was geen uitgebreide educatieve interventie nodig. Wanneer het probleem onder hun aandacht werd gebracht, waren de artsen effectief in het verminderen van de complexiteit van de medicatie.