Discussie
Early presenting features in Lupus-Cerebritis can be potentially misleading and can create a significant diagnostic dilemma. Het spectrum van neurologische symptomen varieert van niet-specifieke kenmerken zoals depressie, angst, hoofdpijn en toevallen, terwijl ernstige symptomen (grote toevallen, visusproblemen, duizeligheid, gedragsveranderingen, beroerte of psychose) vaak in 15% van de gevallen worden aangetroffen. Een snelle identificatie van Lupus-Cerebritis is uiterst moeilijk en uitdagend. Er bestaat geen definitieve laboratorium- of radiologische test om een mogelijke diagnose te bevestigen. Beoordeling van de klinische kenmerken met aanwezigheid van antilichamen in het serum en de liquor is noodzakelijk om de diagnose te kunnen stellen. Bij SLE kan het CZS betrokken zijn in combinatie met andere systemische manifestaties van de ziekte of op zichzelf staand. Neurologische verschijnselen kunnen worden ingedeeld in focaal, aspecifiek en neuropsychiatrisch.
Verlies van het normale controlemechanisme van het immuunsysteem is de fundamentele pathologische reactie bij SLE, resulterend in verlies van remming op de autoimmuunrespons van het lichaam. Integendeel, een verhoogd plasma gehalte van complement afbraakproducten (C3a, C3d) en de vorming van immuuncomplexen in de weefsels wordt versneld door een versterkt complement systeem. Circulerende auto-antilichamen worden gevormd door de recrutering van B-lymfocyten door deze immuuncomplexen. Deze auto-antilichamen kunnen al in het systeem aanwezig zijn voordat het volledige klinische beeld van SLE zich openbaart. De ontstekingsreactie van het auto-immuunsysteem, versneld door een verhoogde concentratie cytokines, treedt op tijdens iedere exacerbatie van de SLE. De circulerende immuuncomplexen versnellen de ontstekingsreacties en veroorzaken een verstoring van de bloed-hersenbarrière. C5a, een ander bijproduct van complementactivering, is geïdentificeerd als een factor die verantwoordelijk is voor dergelijke verstorende effecten, die ook onder controle kunnen worden gehouden met behulp van een C5a-receptorantagonist of een C5a-antilichaam. Aldus kan worden verondersteld dat de afwezigheid van een functionele alternatieve complementroute Lupus Cerebritis verlicht. Deze experimentele bevindingen hebben onderzoekers ertoe aangezet alternatieve neuroprotectieve benaderingen voor de behandeling van SLE voor te stellen. De alternatieve route zou kunnen dienen als een therapeutisch doelwit voor Lupus Cerebritis, aangezien het het sleutelmechanisme is waardoor complement activering in de hersenen plaatsvindt.
Microinfarcten en trombose worden meestal veroorzaakt door antifosfolipide antilichamen. Antifosfolipide antilichamen zijn een van de vele auto-antilichamen bij SLE die in verband kunnen worden gebracht met plaatselijke arteriële of veneuze trombose, hemorragische diathese, myelopathie en spontane abortus. Vasculitis is niet ongewoon bij Lupus-Cerebritis, presenteert zich vaak met toevallen en komt voor bij 10% van de cerebrale lupus patiënten.
Coagulopathie, beschreven als een antifosfolipideantibodysyndroom, wordt geprecipiteerd door twee antistoffen, namelijk anticardiolipine en lupus anticoagulans, die vaak geassocieerd worden met gevallen van Lupus Cerebritis. De anticardiolipine-antilichamen veroorzaken pathologische veranderingen, waaronder endotheelschade, bloedplaatjesaggregatie, ontsteking en fibrose, terwijl het lupus anticoagulans-antilichaam het stollingsproces verlengt. Verschillende manifestaties van beroerte-achtige aandoeningen zoals longembolie, miskraam, trombocytopenie, en arteriële of veneuze trombi, worden gezien bij 30 tot 50% van de SLE patiënten. De tweede patiënte met menorragie had een stollingsstoornis.
Een CSF onderzoek kan wijzen op de mogelijkheid van betrokkenheid van het CZS bij SLE door de aanwezigheid van pleocytose met een celtelling typisch tussen 100-300 cellen per mm3, met overheersing van lymfocyten zoals het geval was in de beide gevallen eerder in de tekst gemeld. CSF vertoont ook hoge eiwitniveaus bij patiënten met Lupus-Cerebritis. Interleukine-6 en interferon alfa kunnen significant hoger zijn in de CSF van Lupus-Cerebritis patiënten. Bij ernstige manifestaties vertoont de CSF soms verhoogde niveaus van stikstofmonoxide. Onderzoekers hebben gesuggereerd dat de aanwezigheid van nitraten of nitrieten in CSF zou kunnen worden gebruikt om de progressie van Cerebritis te monitoren. De neuron-reactieve auto-antilichamen of lymfocytotoxische antilichamen (LCA’s) worden gezien in de CSF van 80% van de gevallen van Lupus Cerebritis.
De serumantilichaamspiegels worden beoordeeld om de diagnose Lupus Cerebritis te stellen. De antifosfolipide antilichamen, lupus-anticoagulant antilichamen (d.w.z., IgG, IgA, IgM) antineuronale antilichamen, hersen-lymfocyten kruisreactieve antilichamen, anti-ribosomale P antilichamen, antifosfolipide antilichamen, anti-ganglioside antilichamen, en anticardiolipine worden vaak gedetecteerd in het serum van dergelijke patiënten. Complementcomponenten (C3 en C4) van de stollingscascade vertonen lage serum- en CSF-concentraties. Bepaling van een immunologische marker in de CSF is specifieker voor CNS betrokkenheid dan die van het serum. Er wordt nog steeds gezocht naar een specifieke antilichaam marker(s) als een gouden standaard voor routine laboratorium diagnose, voor neuropsychiatrische lupus.
Computed tomography scans in Lupus-Cerebritis kunnen variabele kenmerken vertonen zoals normale hersenen of cerebrale atrofie, calcificatie, infarcten, intracraniële bloeding, of subdurale vocht collecties. EEG-afwijkingen worden in 50 tot 90% van de gevallen gezien. Een MRI is een gevoeliger diagnostisch instrument voor Lupus-Cerebritis. Een abnormale MRI-scan wordt gezien bij patiënten die zich presenteren met aanvallen. Geen van deze beeldvormende instrumenten kan echter een definitieve aanwijzing geven voor de diagnose van neuropsychiatrische SLE. Momenteel worden hogere neurodiagnostische technologieën toegepast, namelijk magnetische resonantie spectroscopie, diffusie en perfusie gewogen beeldvorming, en magnetisatie overdracht beeldvorming, om tot een vroege en definitieve diagnose van neuropsychiatrische systemische lupus erythematosus te komen.
Wij hebben hier twee gevallen van Lupus-Cerebritis beschreven, met verschillende presenterende kenmerken. De eerste patiënt had CNS betrokkenheid die limbische encefalitis voorstelde. Noch meningeale tekenen noch pathologische reflexen werden echter gevonden. De diagnose van SLE in dit geval was gebaseerd op de aanwezigheid van serositis (pleurale effusie, pericardiale effusie, ascites), anemie, pancytopenie, discoïde huiduitslag, en neuropathie, met zeer hoge ANA en anti-DsDNA niveaus. Zelfs toen de algemene toestand van de patiënt was en afnam met het natuurlijke verloop van de ziekte, kregen we geen respons van de behandeling, en het scenario werd gecompliceerd met super-toegevoegde infecties en iatrogene complicaties. Gelukkig was het nog niet te laat toen er een aanwijzing was en de diagnose werd gesteld.
Het tweede geval werd eerder gediagnosticeerd, omdat er aanwijzingen waren voor een bindweefselaandoening. Laboratoriumrapporten en radiologische bevindingen waren snel beschikbaar en de behandeling werd gestart. Het herstel verliep eerder en de complicaties waren veel minder bij de tweede patiënt.