DISCUSSION
Het meest voorkomende klinische aspect van de fibreuze epulis is de groei van goed begrensd weefsel, met een glad oppervlak, meestal met normaal gekleurde mucosa, sessiel of pedunculated basis, van harde consistentie, meestal gelegen op de anterieure maxillaire, in de interdentale papil.2,6,7 Hoewel deze kenmerken overeenkomen met onze casus, zijn meldingen van een fibreuze epulis met deze grootte8,9,10 of lange evolutie ongebruikelijk.7
Er bestaat enige twijfel over de vraag of deze laesie een neoplasma of een reactieve aandoening vertegenwoordigt. De histopathologische bevindingen komen overeen met die van Tajima,3 waar de fibreuze epulis was samengesteld uit prolifererende fibroblasten en collageenvezels met een minimale mate van inflammatoire celinfiltratie en vasculaire dilatatie. Dit bewijs is de meest betrouwbare conditie om de differentiële diagnose te stellen. Hoewel verschillende auteurs gevallen rapporteerden van een epulis-achtig neoplasma, is het collageen fibroom (desmoplastisch fibroblastoom) afkomstig uit de mondholte;11,12,13 wij zijn het met deze auteurs eens dat het collageen fibroom een zeldzame entiteit is, zonder tekenen van ontsteking. Niettemin zijn wij het, gezien de vezelige epulis, niet eens met Shimoyama et al.11 dat de grootte een duidelijk neoplasma is. Dit geval toont aan dat de epulis een ongewoon grote omvang kan bereiken met aanzienlijke misvorming van het gelaat tot gevolg, een extreme en ongewone presentatie van een reactieve aandoening. De grootste uitdaging voor de clinicus is het stellen van de definitieve diagnose.4 De gingiva wordt vaak aangetast door niet-neoplastische en neoplastische laesies, waarbij de laatste meestal gekenmerkt worden door een progressieve groei die zowel benigne als maligne kan zijn. Bovendien wordt de grote meerderheid van de gelokaliseerde overgroeiingen van de gingiva eerder als reactief dan als neoplastisch beschouwd.14
Stijve ontstekingshyperplasieën kunnen op elk oppervlak van het mondslijmvlies voorkomen in de vorm van een pedunculaire of sessiele groei. Op de gingiva wordt een soortgelijke laesie vaak aangeduid als een epulis, d.w.z. een gezwel op het tandvlees. De meeste blijven klein, en laesies met een diameter van meer dan 1 cm zijn zeldzaam op de wangen, tong en mondbodem, mogelijk omdat kauwtrauma hun grootte beperkt door necrose en ulceratie.1 Verschillende auteurs merkten op dat irritatiefibromen vaker voorkomen bij volwassen vrouwen. Hun onderzoek vond ook geen duidelijk verschil in locatie van irritatiefibromen tussen boven- en onderkaak.1,15 Carbone en collega’s14 meldden een significant hogere frequentie en locatieverdeling in de bovenkaak dan in de onderkaak (9/2).
De behandeling omvat gewoonlijk volledige excisie van de laesie en grondige curettage van het gebied vanwege de oorsprong uit het periost en parodontale ligamentcellen om recidief te voorkomen. Extractie van de aangrenzende tanden wordt gewoonlijk niet nodig geacht, tenzij er uitgebreide onderliggende botaantasting is.1,4,7,16 De meest gebruikte instrumenten zijn een chirurgische of elektrische scalpel, maar in gevallen waarin een belangrijke vasculaire component van de laesie intra-operatief wordt vermoed, zijn de elektrische scalpel of CO2 laser theoretisch de beste keuze, omdat zij een bloedvrij operatieveld mogelijk maken.16 In dit geval kon door de eenvoudige maar gecontroleerde excisie van de minimale pedunkel met een chirurgische scalpel en een goede basistechniek van hechten het risico van bloeding worden beperkt. Wij zijn van mening dat de gecontroleerde excisie van het aangrenzende parodontale membraan, periostium en alveolair bot, en de wortelplanning die werd uitgevoerd om irritaties te elimineren, essentieel waren om het recidief te voorkomen. Een conservatieve chirurgische excisie met gingivale recontouring had de voorkeur vanwege de afwezigheid van botinvasie en de klaarblijkelijke agressiviteit van de klassieke chirurgie.
De term ‘epulis’ (van de Griekse woorden ‘epi’ -over- en ‘oulon’ -gom-) werd voor het eerst gebruikt door Virchoff in 1864, en het heeft grote controverses veroorzaakt in het gebruik ervan.7,16 De Internationale Classificatie van Ziekten wordt gepubliceerd door de Wereldgezondheidsorganisatie en wordt gebruikt om de internationale vergelijkbaarheid te bevorderen bij de classificatie van de aandoeningen die het meest geschikt zijn voor algemene epidemiologische doeleinden en evaluatie van de gezondheidszorg. Volgens de huidige tiende herziening (ICD-10) wordt de ‘fibreuze epulis’ gecodeerd als een type van ‘andere aandoeningen van de gingivale en edentate ridge’ (K06.8).17 Wij zijn het eens met Tamarit-Borràs en collega’s16 waar het woord ‘hyperplasie’ meer op zijn plaats is omdat het verwijst naar weefselgroei in deze gevallen, waar de bepaling van de duur van de laesie en de chronische irritatieve etiologische factor afhangen van de omvang van de bestaande fibreuze component. In feite is de term “reactieve gelokaliseerde inflammatoire hyperplasie” meer geschikt gebruikt om laesies te beschrijven zoals pyogeen granuloom/zwangerschapstumor, calcificerend fibroblastisch granuloom, perifeer ossificerend fibroom, fibrous-epitheliale poliep, fibreuze hyperplasie, hyperplasie van gebitsirritatie (epulis fissuratum), perifeer reuscelgranuloom en de fibreuze epulis.15