Discussie
Gastric linitis plastica is een diffuse vorm van kanker waarbij de cellen in de hele maag binnendringen, met verdikking en verstijving van de maagwand tot gevolg. De meeste patiënten die zich met symptomen presenteren hebben een gevorderde vorm van de ziekte, met als reden de beperkte sensorische kwaliteiten van de maag. Alle patiënten in deze serie waren symptomatisch. Dyspepsie was het meest voorkomende kenmerk van presentatie (55%), gevolgd door dysfagie (33%), braken (33%) en gewichtsverlies (33%). De infiltratie van kwaadaardige cellen vermindert het volume van de maag en verstoort de peristaltiek, zodat de maag als een trechter tussen de slokdarm en de twaalfvingerige darm fungeert. Als gevolg daarvan wordt voedsel gemakkelijk opgebraakt in de slokdarm. Dit was de meest voorkomende presentatie in deze series.
Linitis plastica ontstaat meestal uit het onderste derde deel van de mucosa zonder de architectuur van de maagwand te vernielen. De mucosa blijft vaak gespaard van maligne infiltratie, wat de endoscopische diagnose uiterst moeilijk maakt. Aangezien macroscopische kenmerken het onderscheid tussen goedaardige en kwaadaardige laesies niet mogelijk maken, zijn meerdere endoscopische biopsieën vereist. De karakteristieke stromareactie van het weefsel is vooral duidelijk in de submucosa, hoewel zij ook kan worden waargenomen in de spierlaag en de subserosa.3 In de meeste typische gevallen verschijnen de cellen in een signet-ring vorm. De standaard endoscopische biopsiemonsters die alleen mucosa bevatten, kunnen een negatief resultaat opleveren. Eén patiënt in deze serie had een negatief eerste biopt. Bij dergelijke patiënten met endoscopische verdenking kan een diathermische snare worden gebruikt waarmee groter en dieper weefsel kan worden verkregen, maar deze procedure heeft een hoger risico op perforatie. De diagnostische opbrengst kan ook worden verhoogd door meerdere tangbiopsieën op dezelfde plaats te nemen.
Bij het preoperatieve onderzoek moet de verspreiding van de ziekte worden beoordeeld. Een CT-scan van het abdomen kan verdikkingen van de maagwand aantonen met een slechte definitie van het vlak tussen de maag en de aangrenzende organen, of de betrokkenheid van omliggende knopen. Soms is een endoscopische echografie nuttig om de diagnose vast te stellen en de behandeling te begeleiden.
De behandeling van linitis plastica is een controversiële kwestie. Sommige auteurs hebben voorgesteld radicalere multimodale behandelingen toe te passen, zoals systemische en/of intraperitoneale chemotherapie naast radicale chirurgie, terwijl anderen suggereren dat deze patiënten moeten worden behandeld met primaire chemotherapie, zelfs als er geen ongunstige parameters zijn, omdat de algehele overlevingskans laag is bij patiënten die curatieve chirurgie ondergaan.4-6 Aranha et al. meldden een licht verbeterde overlevingskans, met een gemiddelde van 11 maanden, bij patiënten die palliatieve chemotherapie of radiotherapie kregen, in vergelijking met de patiënten die geen behandeling kregen.7
Tijdens hun 21-jarige ervaring rapporteerden Moreaux et al. een 5-jaars overleving van 11% na curatieve resectie, maar dit was slechts in een klein aantal gevallen mogelijk.8 In de serie gerapporteerd door Schauer et al. had slechts een derde van hun gevallen een complete resectie, ondanks het ondergaan van multiviscerale resectie en metatsatectomie.9 Hoewel een overlevingsvoordeel werd gerapporteerd in deze serie, nam de mediane overleving slechts toe van 8 tot 17 maanden bij complete resectie. Kodera et al. rapporteerden daarentegen een verbeterde overleving van 7,8 maanden bij patiënten die geen behandeling ondergingen tot 30,2 maanden bij complete resectie, zonder overlevingsvoordeel bij degenen die palliatieve resectie ondergingen.10 In onze serie hadden de patiënten met een lokaal gevorderde ziekte een slechte fysiologische of functionele status en werden zij ongeschikt geacht voor grote lokale resectie. Onze bevindingen zijn beperkt door het kleine aantal patiënten in de serie, waarvan de meerderheid bejaard was en ongeschikt voor uitgebreide lokale resecties.