Discussion

Kommerell’s diverticulum verwijst naar de aneurysmatische verwijding van de descenderende aorta aan de oorsprong van een afwijkende subclavian artery, die zowel bij rechts- als linkszijdige aortabogen wordt gezien. Het divertikel van Kommerell met een rechtszijdige aortaboog is een zeldzame aangeboren afwijking met een incidentie van 0,05-0,1% in radiologische series.1, 2 Het werd voor het eerst beschreven door Kommerell, een Duitse radioloog, in 1936.3 Zijn oorspronkelijke beschrijving was bij een patiënt met een linkszijdige aortaboog, waar hij een pulserende massa posterieur aan de slokdarm beschreef die de compressie ervan veroorzaakte, zoals te zien was op bariumslik. Het Kommerell’s divertikel is ook bekend als “lusoria divertikel,” “overblijfsel divertikel,” of “lusoria wortel. “3

Drie types van aortaboog divertikel zijn beschreven.4, 5, 6, 7

• Diverticulum in een linkszijdige aortaboog met een afwijkende rechter subclavian arterie.

• Diverticulum in een rechtszijdige aortaboog met een afwijkende linker subclavian arterie.

• Diverticulum bij de aorta-ductale junctie.

Gebaseerd op de Edwards classificatie kunnen er drie typen rechtszijdige aortaboog zijn.4

• – Type I omvat rechtszijdige aortaboog met spiegelbeeldige boogtakken.
• – Type II omvat rechtszijdige aortaboog met afwijkende linker subclavian arterie en Kommerell’s diverticulum.
• – Type III omvat rechtszijdige aortaboog met geïsoleerde linker subclavian arterie communicerend met de longslagader.

Dit geval had type II rechtszijdige aortaboog. Er was een verschil van 8 mm Hg in systolische druk gemeten in beide bovenste ledematen. De zichtbare delen van de bilaterale subclavische slagaders waren normaal van kaliber. Deze kleine variatie in bloeddruk zou mogelijk verband kunnen houden met atherosclerotische veranderingen in de distale arteriën van de bovenste ledematen. De patiënt was echter asymptomatisch voor hetzelfde.

De afwijkende linker subclavian slagader verloopt meestal posterior van de slokdarm in 80%7 van de gevallen. Deze aandoening kan asymptomatisch zijn of symptomen veroorzaken door het massale effect op de luchtpijp en de slokdarm. De symptomen doen zich meestal voor na de leeftijd van veertig jaar, wanneer de aortawand atherosclerotisch en stijf wordt, en omvatten dysfagie (dysfagie lusoria), hoest, lawaaierige ademhaling, pijn op de borst en infectie van de lagere luchtwegen. De complicaties omvatten ruptuur van het aneurysma met mediastinale bloeding, die fataal kan zijn,8 terugkerende pneumonieën, obstructief emfyseem, of aortadissectie.9

Verschillende aangeboren hartafwijkingen worden gezien als geassocieerd met aortaboogafwijkingen, en deze omvatten Tetralogie van Fallot, pulmonale stenose, tricuspidalisatresie, en truncus arteriosus. Deze komen voor in 5% tot 10% van type II en in 75% tot 85% van type I en type III rechtszijdige bogen.6 Tetralogie van Fallot is de meest voorkomende hartafwijking bij type I (93%), en komt voor in 6,5% van type II en 0,5% van type III rechtszijdige bogen.10

De behandeling is chirurgisch en de precieze aanpak hangt af van de anatomie, de grootte en de aanwezigheid van een concomitant thoracaal aorta-aneurysma. Endoaneurysmorrafie wordt gedaan voor kleine Kommerell’s aneurysma’s met een normale descenderende thoracale aorta. Grote Kommerell-aneurysma’s of Kommerell-aneurysma’s die gepaard gaan met een aneurysma van de neergaande thoracale aorta vereisen een interpositiegraft. Een linker subclavian-carotid bypass wordt aanbevolen voorafgaand aan de definitieve reparatie om arm claudicatio of subclavian steal syndrome te voorkomen.6