Probleem: Methadon, een synthetisch opioïdum dat vaak wordt voorgeschreven voor detoxificatie en instandhouding van verslaving aan verdovende middelen, is steeds populairder geworden als behandelingsoptie voor matige tot ernstige chronische pijn. Wanneer methadon wordt gebruikt voor de behandeling van een verslaving aan verdovende middelen, moet het worden voorgeschreven door een arts die bij de DEA is geregistreerd als deelnemer aan een programma voor de behandeling van verdovende middelen, en worden verstrekt door een erkende apotheek of een door de staat goedgekeurd onderhoudsprogramma. Maar bij gebruik als pijnstiller mag methadon worden voorgeschreven door elke zorgverlener die een vergunning heeft om gereguleerde stoffen van lijst II voor te schrijven en mag het worden afgeleverd door elke apotheek met een vergunning.

Methadon verschilt op verschillende belangrijke manieren van andere opioïden:

• Interpatiëntvariabiliteit in de absorptie, het metabolisme en de relatieve pijnstillende potentie van het geneesmiddel maken een zeer geïndividualiseerde benadering van het voorschrijven noodzakelijk, met bijzondere waakzaamheid tijdens het begin van de behandeling en titratie.1
• Incomplete kruistolerantie tussen methadon en andere opioïden maakt dosering tijdens opioïdenconversie complex. Een hoge mate van tolerantie voor andere opioïden sluit de mogelijkheid van overdosering met methadon niet uit.1
• De duur van de analgetische werking van methadon bij eenmalige doses (4-8 uur) benadert die van morfine, maar de halfwaardetijd van het geneesmiddel is aanzienlijk langer dan die van morfine (8-59 uur versus 1-5 uur).1
• De halfwaardetijd van methadon bij een opioïd-tolerante patiënt is ongeveer 24 uur; de halfwaardetijd bij een opioïd-naïeve patiënt is ongeveer 55 uur. Daarom wordt de werkingsduur bij een opioïd-naïeve patiënt verlengd.2
• Bij chronisch gebruik kan methadon in de lever worden vastgehouden en vervolgens langzaam vrijkomen, waardoor de werkingsduur ondanks lage plasmaconcentraties wordt verlengd.1
• Door de lange halfwaardetijd is het mogelijk dat de volledige analgetische effecten pas na 3-5 dagen gebruik worden bereikt; de drug moet dus langzamer worden getitreerd dan andere opioïden.1
• De piek van de ademhalingsdepressieve effecten van methadon treedt meestal later op en houdt langer aan dan de piek van de analgetische effecten.1
• De piek van de ademhalingsdepressieve effecten van methadon treedt later op en houdt langer aan dan de piek van de analgetische effecten.1
• Als methadon gedurende 3 opeenvolgende dagen niet wordt ingenomen, kan de patiënt de tolerantie voor methadon verliezen en een risico lopen op een overdosis als de gebruikelijke dosis wordt ingenomen.2

Gebaseerd op de complexiteit van de dosering van methadon en andere factoren die eraan bijdragen, hebben de FDA, USP, ISMP en ISMP-Canada meerdere meldingen van medicatiefouten met methadon die hebben geleid tot ernstige schade voor de patiënt, waaronder talrijke sterfgevallen.

Doseerfouten. Voorschrijvers die methadon voor pijn bestellen, en patiënten die deze medicatie gebruiken, onderschatten mogelijk het risico van potentieel schadelijke gebeurtenissen in verband met dit geneesmiddel. In november 2006 (bijgewerkt in juli 2007) heeft de FDA een Public Health Advisory3 uitgebracht om artsen in de gezondheidszorg en consumenten te waarschuwen voor meldingen van dodelijke en levensbedreigende bijwerkingen – met name ademhalingsdepressie, QT-verlenging en Torsades de Pointes – bij patiënten die methadon gebruiken. Deze bijwerkingen traden op bij patiënten die net waren begonnen met methadon voor pijnbestrijding en bij patiënten die op methadon waren overgestapt nadat zij voor pijn waren behandeld met andere opioïden. Om enkele voorbeelden te noemen: het ISMP is op de hoogte van twee sterfgevallen en een bijna-dodelijk slachtoffer die het gevolg waren van het voorschrijven van een te hoge dosis aan patiënten die eerder hoge doses dagelijkse OXYCONTIN (oxycodon met gereguleerde afgifte) of VICODIN (hydrocodon en acetaminofen) hadden ingenomen. In deze gevallen werd geen rekening gehouden met de accumulatie van methadon tijdens de chronische toediening, die zou leiden tot een opbouw van toxische niveaus.

Fouten in verband met nomenclatuur. ISMP en FDA hebben meerdere meldingen ontvangen van verwarring tussen methadon en andere geneesmiddelen met gelijkende namen, met name methylfenidaat (METADATE CD, METADATE ER), dexmethylfenidaat (FOCALIN), en MEPHYTON (vitamine K). ISMP ontving bijvoorbeeld een rapport over een 17-jarige patiënt met een traumatisch hersenletsel die 25 mg methadon BID kreeg in plaats van methylfenidaat. Met behulp van het geautomatiseerde orderinvoersysteem van het ziekenhuis had de arts de dosis methylfenidaat voor de patiënt verhoogd van 20 naar 25 mg, maar hij had per ongeluk een tabletsterkte van 2,5 mg geselecteerd, die in het ziekenhuis verkrijgbaar was (1/2 tabletten van de 5 mg sterkte werden routinematig verpakt door de apotheek). Tijdens het verificatieproces van de bestelling bewerkte de apotheker de bestelling om aan te geven dat tabletten met een sterkte van 10 mg moesten worden gebruikt, maar hij veranderde de bestelling per ongeluk van methylfenidaat in methadon. De mnemonics voor deze geneesmiddelen waren bijna identiek: methadon 10 mg = METH10, en methylfenidaat 10 mg = METH10T. Het computersysteem waarschuwde de apotheker niet dat hij per ongeluk de bestelde medicatie had gewijzigd, in plaats van de sterkte van de tabletten waarmee de dosis was bereid. De patiënt kreeg een ademstilstand na inname van twee doses methadon; gelukkig kon hij worden gereanimeerd.

Verwarring tussen mL- en mg-doses. ISMP Canada heeft verschillende rapporten ontvangen over doseringsfouten met de orale vloeibare vorm van methadon. In één rapport kreeg een in het ziekenhuis opgenomen patiënt een grote overdosis methadon. Voorafgaand aan de opname had de patiënt 13 mg methadon per dag ingenomen, die in zijn openbare apotheek was bereid met methadon in een concentratie van 1 mg/mL. De behandelend arts ging ervan uit dat het ziekenhuis dezelfde concentratie had en schreef 12 ml methadon per dag voor zonder de dosis in mg te specificeren. De bestelling werd ingevoerd in het computersysteem van de ziekenhuisapotheek en gevuld door een technicus met een 10 mg/mL voorraadoplossing van methadon. De controlerende apotheker ontdekte de fout niet, aangezien het ziekenhuis alleen de concentratie van 10 mg/mL in voorraad had en de methadondosis van de patiënt geen probleem opleverde, aangezien de doses nogal variabel zijn. Het geneesmiddel werd naar de verpleegafdeling gestuurd en aan de patiënt toegediend. De patiënt kreeg 120 mg methadon – ongeveer negen keer meer dan zijn gebruikelijke dosis. Gelukkig braakte hij het grootste deel van de medicatie uit. Later die dag werd de fout ontdekt toen een bezoeker meldde dat de patiënt slaperiger was dan gewoonlijk.

Aanbevelingen voor veilige praktijken

Om levensbedreigende fouten met methadon te voorkomen, moeten zorgverleners de volgende risicobeperkende acties overwegen.

Voorschrijven

• Schrijf het medicijn niet voor tenzij u bekend bent met de toxiciteit en unieke farmacologische eigenschappen van methadon.
• Evalueer het risico van de patiënt op misbruik van het medicijn en zijn of haar vermogen om de toedieningsinstructies van methadon op te volgen. Overweeg alternatieve pijnmedicatie als de patiënt als een risico wordt beschouwd.
• Als u methadon voor pijn voorschrijft, overweeg dan om alle patiënten als opioïd-naïef aan te merken met het oog op de introductie van methadon, ongeacht hoeveel opioïdenmedicatie ze eerder hebben gebruikt. Overweeg om te beginnen een conservatieve conversieplafonddosis van niet meer dan 20 mg/dag (10 mg/dag voor oudere of zieke patiënten).4
• De doses niet vaker dan wekelijks aanpassen. Laat een stabiele toestand van methadonplasmaspiegels ontstaan en evalueer patiënten op ongewenste effecten voordat u de dosis naar boven titreert. Vraag patiënten zeker naar bijwerkingen voordat u de dosis verhoogt.
• Schrijf orale vloeibare doses methadon voor in mg, nooit alleen in mL omdat er verschillende concentraties bestaan.
• Voeg de gebruiksindicatie in bij het voorschrijven van methadon en methylfenidaat.
• Specifieer de exacte tijd(en) voor toediening; zelfs dagelijkse doses, als ze de ene dag ’s avonds worden ingenomen en de volgende dag ’s ochtends, kunnen leiden tot een overdosis.
• Vermijd gelijktijdig gebruik van methadon met andere verdovende middelen, benzodiazepinen en sedativa, omdat deze het risico op een bijwerking aanzienlijk verhogen. Als patiënten deze medicijnen gelijktijdig moeten gebruiken, moeten de startdosis en de snelheid van titratie voor methadon mogelijk naar beneden worden bijgesteld.
• Overweeg om bestelprivileges voor methadon te beperken tot voorschrijvers met expertise in de behandeling van chronische pijn en verslaving aan verdovende middelen.
• Volg patiënten die methadon krijgen nauwgezet, vooral tijdens het begin van de behandeling en tijdens dosisaanpassingen.

Dispensing

• Voorraad indien mogelijk slechts één concentratie orale vloeibare methadon in de apotheek. Als er meer dan één concentratie nodig is om patiënten op de juiste manier te behandelen, moeten duidelijke waarschuwingsetiketten worden aangebracht om de producten van elkaar te onderscheiden.
• Accepteer bestellingen voor methadon alleen als de dosis in mg is voorgeschreven.
• Gebruik in de handel verkrijgbare methadonoplossing(en) om bereidingsfouten te voorkomen.
• Eis van een apotheker dat hij de leeftijd van de patiënt verifieert, het medicatieprofiel van de patiënt controleert op andere kalmerende geneesmiddelen en onafhankelijk alle methadonbestellingen en -doses dubbel controleert voordat ze worden afgeleverd.
• Etiketteer alle eenheidsdoses met de exacte dosis (inclusief sterkte en totaal volume bij verstrekking van een vloeibaar geneesmiddel) en de datum/tijd voor toediening.
• Neem methadon en methylfenidaat op in de ziekenhuislijst van look-alike geneesmiddelnaamparen en neem maatregelen om verwarring te voorkomen. Configureer bijvoorbeeld mnemonics in orderinvoersystemen om verwarring te voorkomen tussen methadon en andere geneesmiddelen die beginnen met “met…”, vooral die met vergelijkbare sterktes.
• Scheid de opslag van methylfenidaatproducten en methadon.

Toediening

• Toedien geen methadon voordat een apotheker de bestelling heeft beoordeeld.
• Methadon niet in voorraad houden in automatische distributiekasten of unitvoorraad tenzij een patiënt de medicatie krijgt. Wanneer de patiënt wordt ontslagen, stuurt u de medicatie onmiddellijk terug naar de apotheek.
• Voordat u de eerste dosis methadon toedient aan een patiënt die het geneesmiddel poliklinisch heeft ontvangen, controleert u wanneer de laatste dosis is ingenomen door de patiënt te vragen of de openbare apotheek te bellen waar de patiënt de medicatie heeft ontvangen. Als een dosis gedurende 3 opeenvolgende dagen niet is ingenomen, neem dan contact op met de voorschrijver voor een dosisaanpassing om een overdosis te voorkomen.
• Houd u aan de standaardtijden voor medicatietoediening. Als een dosis wordt gemist, neem dan contact op met de arts voordat u deze later dan het geplande tijdstip toedient.
• Wees u bewust van de tekenen van overdosering van methadon (bijv. ademhalingsdepressie, lethargie, duizeligheid, verwardheid).

Wat te vertellen aan patiënten

• De verlichting van de pijn door methadon duurt niet zo lang als het medicijn in uw lichaam blijft. Neem niet meer methadon dan voorgeschreven, omdat het zich in uw lichaam kan ophopen en de dood kan veroorzaken.
• Methadon kan levensbedreigende veranderingen in de ademhaling en de hartslag veroorzaken. Zoek medische hulp als u deze symptomen ervaart: licht in het hoofd, langzame of oppervlakkige ademhaling, verwarring, vermoeidheid, onvermogen om normaal te denken, te praten of te lopen.
• Neem methadon precies zoals voorgeschreven. Praat met uw arts als u na 3-5 dagen gebruik niet het gewenste effect van het medicijn ervaart.
• Start of stopt u niet met het innemen van andere medicijnen of voedingssupplementen zonder dit met uw zorgverlener te bespreken.
• Drink geen alcoholische dranken tijdens het gebruik van methadon.

ISMP dankt ISMP Canada voor de toestemming om geselecteerde inhoud te gebruiken van een artikel dat eerder is gepubliceerd in het ISMP Canada Safety Bulletin (zie verwijzing 2).

1. Voorschrijfinformatie voor methadon (Dolophine).
2. ISMP Canada. Methadon: niet uw typische verdovend middel! ISMP Canada Safety Bulletin 2003; 3(12):1-2.
3. 2006/2007 FDA Public Health Advisory over methadon, geraadpleegd op: www.fda.gov/cder/drug/advisory/methadone.htm.
4. Zero Unintentional Deaths Campaign. Veilig voorschrijven van methadon, te vinden op: www.zerodeaths.org/assets/prescribing information.doc.