Bekijk deze tabel:

• View inline
• View popup

Figuur 1

Axiale T1 gewogen MRI scans die de evolutie tonen van midden cerebrale slagader occlusie die een uitgebreid infarct met massa-effect veroorzaakt. De verschijnselen na decompressieve craniotomie worden getoond in het derde paneel.

Hersenstaminfarcten

Hersenstaminfarcten kunnen moeilijk te herkennen zijn vanwege de langzame evolutie van hersenstam en cerebellaire verschijnselen. Late verslechtering wordt geassocieerd met een toename van het infarctvolume dat leidt tot hersenstambetrokkenheid en -herniatie, compressie van de hersenstam veroorzaakt door oedeem, en de ontwikkeling van hydrocefalus als gevolg van obstructie van de cerebrospinale vloeistofstroom.

Subarachnoïdale bloeding

Opname in de NICU is, waar mogelijk, geïndiceerd voor alle patiënten met een subarachnoïdale bloeding, om systemische complicaties te beheersen, klinische verslechtering te herkennen en te behandelen, de oorzaak van de bloeding te onderzoeken, en een eventueel onderliggend aneurysma of arterioveneuze malformatie te behandelen. De reanimatie is gericht op het handhaven van de cerebrale perfusiedruk door te zorgen voor een adequate arteriële bloeddruk (vaak met gebruikmaking van inotrope stoffen om een relatieve hypertensie te bewerkstelligen), een relatief hoog circulerend bloedvolume (hypervolaemie) en een relatieve hemodilutie (“triple H-therapie”). Andere aspecten van de behandeling in de acute fase zijn passende analgesie, beheersing van aanvallen en behandeling met nimodipine om secundaire ischemie als gevolg van vasospasmen te voorkomen. Angiografie en definitieve behandeling moeten zo spoedig mogelijk worden uitgevoerd. Hoewel de relatieve rol en timing van operatief knippen en endovasculaire behandelingen nog onzeker zijn, is het duidelijk dat deze patiënten in een intensive care-omgeving moeten worden bewaakt. Plotselinge dood kan optreden in maximaal 10% van de gevallen als gevolg van vroege rebloedingen, intraventriculaire uitbreiding van de bloeding, of algemene medische complicaties waaronder pulmonale aspiratie, hartritmestoornissen, en neurogeen longoedeem. Klinische verslechtering kan ook optreden door vertraagde cerebrale ischemie veroorzaakt door progressief vasospasme, vergroting van het intracerebrale hematoom of de ontwikkeling van hydrocefalus.6

Supratentoriale intracerebrale bloeding (ganglion of lobulair)

Opname op de NICU wordt bepaald door de klinische toestand van de patiënt en de prognose. Na adequate reanimatie blijft er grote onzekerheid bestaan over de rol van chirurgisch ingrijpen (bijvoorbeeld evacuatie van hematomen, drainage van hydrocefalie, decompressieve craniectomie), maar agressieve behandeling kan aangewezen zijn wanneer monitoring een verhoogde ICP aantoont die niet reageert op medische behandeling. Acute verslechtering kan optreden bij 30-60% van de patiënten en meestal binnen de eerste twee dagen; nauwlettend toezicht is daarom van essentieel belang. De oorzaken van verslechtering zijn toename van het hematoomvolume, ontwikkeling van penumbraal oedeem, obstructieve hydrocefalus, of systemische complicaties zoals aspiratiepneumonie, sepsis of hartritmestoornissen.

Infratentoriële intracerebrale bloeding (cerebellaire of hersenstam)

De acute behandeling omvat gewoonlijk vroege tracheale intubatie en mechanische beademing en dringende controle van de ICP. Klinische verslechtering komt vaak voor en is meestal het gevolg van directe hersenstamcompressie gepaard gaande met cerebellaire herniatie in plaats van obstructieve hydrocefalie. Herbloeding is een neurochirurgische noodsituatie en de hoge mortaliteit rechtvaardigt vaak chirurgische evacuatie.

Cerebrale veneuze trombose

Cerebrale veneuze trombose is bijzonder belangrijk om te herkennen. Hoewel robuuste gerandomiseerde onderzoeksgegevens ontbreken, is men het er algemeen over eens dat vroege antistolling tot een goed klinisch resultaat kan leiden, zelfs bij een hemorragisch veneus infarct. MR- en CT-beeldvorming van de vaten heeft het gemakkelijker gemaakt om de diagnose vast te stellen, maar nauwlettend toezicht op de patiënt is essentieel omdat late verslechtering vele oorzaken kan hebben. Deze omvatten uitbreiding van de trombose, ontwikkeling van hemorragisch infarct, verhoogde ICP secundair aan cerebraal oedeem, toevallen, de ontwikkeling van systemische complicaties waaronder aspiratiepneumonie, longembolie, en sepsis, en complicaties van een vaak geassocieerde hypercoagulabele toestand.

Status epilepticus

Patiënten met ernstige epilepsie en status epilepticus worden vaak opgenomen op algemene intensive care afdelingen. Veel voorkomende oorzaken van status epilepticus zijn medicatieverandering, encefalitis, trauma, cerebrovasculaire ziekte, tumoren of acute metabole of toxische stoornissen. NICU’s zullen echter vaak patiënten moeten behandelen met bekende epilepsie die een refractaire status hebben ontwikkeld, die niet heeft gereageerd op conventionele behandeling, hetzij vanwege ernstige onderliggende epilepsie of ernstige cerebrale irritatie veroorzaakt door de onderliggende oorzaak.

Na adequate reanimatie verloopt de behandeling van status epilepticus op de NICU gelijktijdig op vier fronten: beëindiging van de aanvallen, preventie van recidief aanvallen als de status eenmaal onder controle is, behandeling van de precipiterende oorzaken, en behandeling van de complicaties. De medicamenteuze behandeling van status epilepticus is onlangs herzien7-9 en opname op de NICU moet zo snel mogelijk plaatsvinden wanneer duidelijk is dat conventionele behandeling (d.w.z. lorazepam, fenytoïne, fenobarbiton) er niet in is geslaagd de aanvalsactiviteit te beëindigen, of wanneer er sprake is van significante sedatie, onvoldoende bescherming van de luchtwegen of ademhalingsstoornissen, of wanneer algehele anesthesie is geïndiceerd. Naast het bewaken van de ademhalings- en hartfunctie is continue EEG-bewaking noodzakelijk bij langdurige en refractaire toestand. De juiste titratie van anesthesiemiddelen tijdens status epilepticus kan worden gebaseerd op het verschijnen van burst-onderdrukking op het EEG. Bovendien zal continue registratie een indicatie geven van verergering van gegeneraliseerde convulsieve status epilepticus ongeacht de aan- of afwezigheid van sederende of verlammende middelen. Het is opvallend dat in een relatief recent onderzoek minder dan een derde van de afdelingen de status bewaakte door continue EEG of cerebrale functiemonitor, en dat bijna de helft alleen klinische bewaking gebruikte.10

De complicaties van status epilepticus hebben te maken met de cerebrale en metabolische gevolgen van langdurige aanvallen of met de effecten van medische behandeling. Cardiopulmonale problemen omvatten de ontwikkeling van aspiratiepneumonie, adult respiratory distress syndrome, longembolieen, myocardischemie en hartritmestoornissen. Hyperthermie komt vaak voor en rhabdomyolysis kan zich ontwikkelen. Langdurige hypoxie kan cerebrale schade en elektrolytstoornissen veroorzaken, en metabole acidose kan bijdragen tot de ontwikkeling van multi-orgaanfalen. Veel medicamenteuze behandelingen die bij status epilepticus worden gebruikt, veroorzaken sedatie, ademhalingsdepressie en hypotensie. Kunstmatige beademing is nodig als algehele anesthesie geïndiceerd is of als de aanvallen moeilijk onder controle te krijgen zijn. Het is ook noodzakelijk om de systemische bloeddruk op een normaal of supranormaal niveau te houden om een adequate cerebrale perfusie te verzekeren. Vloeistofresuscitatie en/of inotropische ondersteuning moeten worden geleid door een passende cardiovasculaire bewaking.

Acute bacteriële meningitis

Bacteriële meningitis blijft een potentieel verwoestende neurologische aandoening. Hoewel de overlevingspercentages zijn verbeterd, blijft het sterftecijfer van acute meningitis aanzienlijk en is er een hoge incidentie van resterende ernstige neurologische tekortkomingen, vooral als er een vertraging optreedt bij het starten van de behandeling en het controleren op complicaties.11 Hersenvliesontsteking bij volwassenen wordt meestal veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae (pneumokok) of Neisseria meningitides (meningokok). Escherichia coli en Stafylokokken maken een klein aantal gevallen uit, terwijl Haemophilus influenzae bij kinderen voorkomt. Minder vaak voorkomende meningitis kan worden veroorzaakt door Listeria monocytogenes en Pseudomonas species, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten. Tuberculeuze meningitis kan zich op elke leeftijd voordoen en vereist een hoge mate van verdenking. Patiënten met meningitis worden gewoonlijk op een IC opgenomen wanneer zij in coma liggen, wanneer er complicaties zijn zoals toevallen en hersenoedeem, of omdat zij systemische problemen hebben ontwikkeld zoals septikemie, pulmonale aspiratie of cardiopulmonale compromis. De IC-omgeving maakt nauw toezicht op ondersteunende en specifieke behandeling mogelijk.

Het is van essentieel belang om hersenabces en subduraal of extraduraal empyema alsmede andere oorzaken van meningisme met de juiste beeldvorming uit te sluiten alvorens tot een lumbaalpunctie wordt overgegaan. Indien geen beeldvorming beschikbaar is, is een dringende empirische behandeling met ceftriaxon of cefotaxime aangewezen. De vroege complicaties van acute meningitis omvatten de ontwikkeling van cerebraal oedeem, transtentoriale herniatie en coma. Onmiddellijke overbrenging naar een ICU is in deze omstandigheden noodzakelijk. Bacteriële meningitis, veroorzaakt door om het even welk organisme, kan leiden tot septische of hypovolemische shock. Daarom zijn hemodynamische en respiratoire monitoring in een vroeg stadium verplicht en kan mechanische beademing nodig zijn als er aanwijzingen zijn voor cardiorespiratoire compromissen. Bacteriële meningitis is een meldingsplichtige ziekte. Chemoprofylaxe met rifampicine of ciprofloxacine is geïndiceerd voor alle gezins- en gezondheidszorgcontacten van patiënten met meningokokkeninfectie.

Bij volwassenen met een normale nierfunctie bestaat de aanbevolen empirische behandeling voor bacteriële meningitis uit intraveneus (iv) ceftriaxon 4 g, 24 uur later gevolgd door 2 g iv per dag, cefotaxime 2 g iv om de vier uur, benzylpenicilline 1,2 g iv om de vier uur, of ampicilline 2 g iv om de vier uur, die allemaal de veelvoorkomende ziekteverwekkers en de meeste enterische Gram-negatieve organismen dekken. Als resistente pneumokokken of listeria worden vermoed of als er bezorgdheid bestaat over een immuungecompromitteerde patiënt, moet vancomycine 2 g iv om de 12 uur worden toegevoegd. Als patiënten een penicilline-allergie hebben, wordt chlooramfenicol 2 g om de zes uur aanbevolen.

Wanneer tuberculeuze meningitis wordt vermoed, moet een behandeling worden ingesteld, die zonder positief bacteriologisch bewijs gedurende verscheidene weken moet worden voortgezet tot de resultaten van kweken negatief zijn. De standaardbehandeling tegen tuberculose bestaat uit isoniazide (20 mg/kg eenmaal daags), rifampicine (20 mg/kg) en pyrazinamide (40 mg/kg), samen met pyridoxine (10 mg). Tweedelijns geneesmiddelen (streptomycine, ethionamide en ethambutol) kunnen nodig zijn om resistente organismen te behandelen.

De rol van steroïden bij de behandeling van bacteriële meningitis bij volwassenen is nog steeds onderwerp van discussie. Een recente proef ondersteunde het gebruik van dexamethason (10 mg om de zes uur, begonnen met de eerste dosis antibiotica) voor pneumokokkenmeningitis. Zwakker bewijs ondersteunt het adjuvante gebruik ervan bij tuberculeuze meningitis.

Late verslechtering na acute bacteriële meningitis kan worden veroorzaakt door antibioticaresistentie of door de ontwikkeling van cerebraal oedeem, subduraal effusie of empyema, sinus sagittalis superior trombose, hydrocefalus, de ontwikkeling van focale neurologische tekenen veroorzaakt door een geassocieerde vasculitis, of systemische complicaties waaronder pericardiale effusie en polyarteritis.

Acute virale encefalitis

Acute infectieuze encefalitis en parainfectieuze inflammatoire encefalopathie zijn zeldzame complicaties van veel voorkomende virale infecties. In minder dan 50% van de gevallen van virale encefalitis wordt een verwekker gevonden.12,13 De meest voorkomende oorzaak is het herpes simplex virus, maar andere humane herpesvirussen (bijvoorbeeld varicella zoster), enterovirus, bof, mazelen, en virussen die geassocieerd worden met luchtweginfecties (adenovirus en influenza B) zijn ook belangrijke oorzaken. Encefalitis veroorzaakt door HIV of gerelateerd aan immunosuppressie bij AIDS komt steeds vaker voor.

Virale encefalitis kan zich presenteren met de snelle ontwikkeling van encefalopathie en coma; dit vereist vaak tracheale intubatie voor bescherming van de luchtwegen en ondersteuning van de beademing, controle van verhoogde ICP, en de effectieve behandeling van toevallen. De patiënten zijn vaak verward, rusteloos of agressief, zelfs als er geen focale neurologische tekenen zijn, en sedatie kan noodzakelijk zijn.

Het gebruik van polymerase-kettingreactie voor de diagnose van herpes simplex encefalitis14 en andere oorzaken van virale encefalitis (bijvoorbeeld cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus, enterovirus) heeft ertoe geleid dat een hersenbiopsie meestal niet meer nodig is om tot een definitieve diagnose te komen. De behandeling van acute virale encefalitis omvat passende luchtwegbehandeling, vocht- en voedingsondersteuning, en behandeling van verwardheid en toevallen. Specifieke behandeling voor herpes simplex encefalitis met aciclovir (10 mg/kg iv om de acht uur gedurende ten minste 10 dagen) vermindert het sterftecijfer met 25%, vooral bij de meest ernstig getroffen patiënten, waarbij tot 40% van deze patiënten goed of volledig herstelt.15 Voor CMV encefalitis is ganciclovir geïndiceerd (10 mg/kg om de 12 uur).

De klinische achteruitgang bij herpes simplex encefalitis is meestal het gevolg van ernstig cerebraal oedeem met diencephale herniatie of systemische complicaties, waaronder gegeneraliseerde sepsis en aspiratie (fig. 3). Bovendien kan een progressieve verergering van focale aanvallen leiden tot status epilepticus. Het gebruik van ICP-monitoring bij acute encefalitis blijft controversieel, maar moet worden overwogen als er sprake is van een snelle verslechtering van het bewustzijnsniveau, en beeldvorming een verhoogde ICP suggereert. In deze situatie moet een agressieve behandeling met tracheale intubatie en mechanische beademing met passende sedatie worden ingesteld, en moeten aanvallen worden behandeld. Langdurige sedatie of algehele anesthesie kan noodzakelijk zijn. Decompressieve craniotomie kan succesvol zijn in gevallen waar sprake is van snelle zwelling van een niet-dominante temporale kwab, aangezien een slechte uitkomst waarschijnlijk is zonder.

Acute parainfectieuze inflammatoire encefalopathie

Acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) en acute hemorragische leucoencefalitis (AHL) zijn ontstekingsaandoeningen waarvan wordt aangenomen dat ze het product zijn van een auto-immuunreactie op een infectie, hoewel een duidelijke voorgeschiedenis van voorafgaande ziekte vaak ontbreekt.16 Bij AHL en de agressievere presentatie van ADEM kunnen patiënten een snelle en ernstige verslechtering van het bewustzijn ontwikkelen en zich in coma presenteren of met vastgestelde focale neurologische stoornissen, wat leidt tot ademhalingsstoornissen of falen om de luchtwegen te beschermen.

Hoewel hoge doses corticosteroïden gewoonlijk worden gegeven, is er geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar hun werkzaamheid, en het sterftecijfer als gevolg van AHL is hoog, zelfs als patiënten onmiddellijk op de NICU worden opgenomen. De prognose voor ADEM is beter en een deel van de patiënten herstelt goed, hoewel velen met aanzienlijke cognitieve of focale stoornissen achterblijven.

Multiple sclerose

Patiënten met multiple sclerose kunnen ademhalingsinsufficiëntie ontwikkelen.17 Dit is multifactorieel en kan gepaard gaan met ademhalingsspierzwakte, bulbar disfunctie en stoornissen in de regulatie van de ademhaling. Acute multiple sclerose recidieven veroorzaakt door plaques in de hersenstam of het hoge cervicale snoer kunnen leiden tot acute respiratoire en bulbar insufficiëntie. Opname op de NICU en tijdelijke luchtwegbescherming en ademhalingsondersteuning, hetzij continu of beperkt tot de periode tijdens de slaap, kunnen noodzakelijk zijn bij acute bulbar- of spinale recidieven.

Autonome neuropathie/bewegingsstoornissen

Patiënten met autonome neuropathie, vooral die welke gepaard gaan met parkinson-syndromen (bijvoorbeeld multisysteematrofie) kunnen ademhalingsinsufficiëntie ontwikkelen die samenhangt met stoornissen in de regulatie van de ademhaling en met stembandparese. Opname op de NICU voor beademingsondersteuning, hetzij intermitterend hetzij continu, is soms noodzakelijk. Bewegingsstoornissen, in het bijzonder status dystonicus, kunnen opname vereisen voor ademhalings- of bulbarcompromis of fysieke uitputting.18

Cervicale ruggenmerglaesies

Lesies van het cervicale ruggenmerg kunnen leiden tot acute ademhalingsinsufficiëntie waarvoor beademingsondersteuning nodig is; deze aandoeningen omvatten postinflammatoire myelitis, structurele laesies veroorzaakt door reumatoïde ziekte, en andere skeletafwijkingen aan het foramen magnum. Acute verslechtering wordt vaak geprecipiteerd door trauma of intercurrente gebeurtenissen (fig 4).