Geschiedenis

Dit is het meest subjectieve scoringsgebied in de HEART-score en een gebied waarover verschillende zorgverleners het mogelijk oneens zijn.

In de oorspronkelijke studie werden historische elementen uitgesplitst in specifiek voor ACS en niet-specifiek voor ACS, zoals beoordeeld door de klinische ervaring van behandelaars.1 Een 0-score werd gegeven voor een volledig niet-specifieke voorgeschiedenis en een 2-score voor een hoofdzakelijk specifieke voorgeschiedenis. Voor een mengeling van niet-specifieke en specifieke elementen werd een 1-score gegeven.

De oorspronkelijke onderzoekers gebruikten een klinische gestalt en hielden rekening met historische elementen zoals patroon van de pijn, begin, duur, relatie met lichaamsbeweging, lokalisatie, bijkomende symptomen en reactie op sublinguale nitraten. Hoewel dit gebaseerd was op een klinisch oordeel, waren de historische elementen enigszins gebaseerd op een eerdere klinische beoordeling waarin specifieke elementen als volgt werden opgesomd:

Belangrijke voorgeschiedenis (lees: specifiek voor ACS)

• Pijn in de borst uitstralend naar één of beide armen

• Drukkende pijn met bijbehorende misselijkheid, braken, of diaphorese

• Exertionele pijn op de borst

• Respons van pijn op de borst op nitroglycerine

• Pijn op de borst die lijkt op een voorafgaand MI

Niet-significante voorgeschiedenis voor ACS (lees: niet-specifiek voor ACS)

• Pleuritische of positionele pijn op de borst

• Pijn op de borst reproduceerbaar met palpatie

• Stekende kwaliteit van de pijn

• Pijn gelokaliseerd op een plek op de borst kleiner dan een munt

Het is belangrijk op te merken dat de ontwikkelaars voor het toekennen van een score voor de voorgeschiedenis, ontwikkelaars geen rekening hebben gehouden met risicofactoren of EKG-bevindingen. Deze worden elders in de HEART-score in aanmerking genomen.

EKG

Twee punten worden toegekend voor ST-elevaties of -depressies, in afwezigheid van een bundeltakblok, LVH of gebruik van digoxine.

Eén punt wordt toegekend voor repolarisatie-afwijkingen (nieuw of oud) zonder ST-depressie. Iemand kan ook een score van 1 krijgen voor een bundeltakblok of linkerventrikelhypertrofie.

Nul punten worden toegekend voor een normaal EKG.

Leeftijd

Dit onderdeel van de HEART-score is het meest eenduidig, met een score zoals die in het bovenstaande schema is gedefinieerd.

Risicofactoren

Zoals in het bovenstaande schema, levert het hebben van geen risicofactoren een score van nul punten op. Het hebben van 1-2 risicofactoren levert een score op van 1. Belangrijk om op te merken is dat het hebben van ten minste 3 risicofactoren OF een “voorgeschiedenis van atherosclerotische ziekte” resulteert in een score van 2 punten.

Wat betekent “geschiedenis van atherosclerotische ziekte”?

• Historie van revascularisatie (PCI of CABG)

• Historie van myocardinfarct

• Historie van ischemische beroerte

• Historie van perifeer arterieel vaatlijden

Dus, moet een patiënt met een voorgeschiedenis van een van de bovenstaande ziekten automatisch een 2 krijgen voor dit onderdeel van de HEART-score.

Wat werden voor studiedoeleinden als risicofactoren meegeteld?

• Hyperlipidemie

• Hypertensie

• Diabetes Mellitus

• Sigaretten roken (moet voor het laatst gerookt zijn binnen 90 dagen)

• Familiegeschiedenis voorgeschiedenis van coronaire hartziekte (maakt niet uit of familielid ouder dan of jonger dan 50 jaar was)

• Obesitas (gedefinieerd als BMI boven 30)

Troponine

Ook, een eenvoudige component van de HEART-score met scoring als hierboven.

Enige opmerkingen over de score:

• Oorspronkelijke studie en validatiestudies gebruikten geen hooggevoelig troponine bij de berekening van de HEART-score

• Volgstudies hebben hooggevoelige troponines gebruikt in wat wordt aangeduid als een “aangepaste HEART-score”. De score is vergelijkbaar met die van conventionele troponinetests zoals in bovenstaande tabel.

Zoals degenen onder u die de HEART-score hebben gebruikt, weten, berekent u alle punten en als een patiënt een score tussen 0-3 heeft, wordt hij als een patiënt met een laag risico beschouwd en kan hij veilig naar huis worden ontslagen. Een score tussen 4-6 wordt beschouwd als een matig risico en moet worden opgenomen voor verdere observatie en workup. Bij een score van 7-10 is het risico hoog en wordt een vroegtijdige invasieve ingreep aanbevolen.

Nu we de onderdelen van de HEART-score hebben behandeld, zoals eerder vermeld, volgt hieronder een korte bespreking van het oorspronkelijke onderzoek. Maar eerst twee kanttekeningen bij het gebruik van de HEART-score:

• Voor het oorspronkelijke onderzoek en de daaropvolgende validatiestudies werden patiënten die zich alleen met dyspneu of hartkloppingen zonder bijbehorende pijn op de borst presenteerden, uitgesloten

• Het is aangetoond dat de HEART-score nuttig is bij het onderscheiden van risico’s, zelfs wanneer binnen speciale populaties wordt gekeken (diabetici, ouderen, en vrouwen)

Originele studie

Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Pijn op de borst op de spoedeisende hulp: waarde van de HEART-score. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.

Studieopzet

Retrospectieve, single center studie in een 265 bedden tellend buurtziekenhuis in Nederland

Inclusiecriteria

Patiënten die werden geïncludeerd, waren alle patiënten die op de SEH werden opgenomen vanwege pijn op de borst, ongeacht hun leeftijd, prehospitale vooronderstellingen en eerdere medische behandelingen

• Patiënten met STEMI werden uitgesloten

Methoden

De dossiers van de patiënten werden doorgenomen en de HEART-score werd berekend zoals hierboven beschreven. Eindpunten zoals hieronder beschreven werden geïdentificeerd en verschillen tussen groepen werden statistisch geanalyseerd.

Eindpunten

Acute MI, revascularisatie, overlijden en samengesteld eindpunt van alle drie.

Demografische gegevens

Totaal 122 patiënten, gemiddelde leeftijd 61 jaar, 60% man, ras niet specifiek gemeten maar totale ziekenhuispopulatie >95% blank/ Caucassion.

Resultaten

Alle patiënten:

24% van alle patiënten bereikte een of meer van bovenstaande eindpunten

Gemiddelde HEART-score voor alle patiënten die geen eindpunt bereikten: 3.71 +/- 1.83

Gemiddelde HEART-score voor alle patiënten die wel een eindpunt bereikten: 6.51 +/- 1.84

Significant verschil p < 0.0001

Heart Score Groepen:

Voor patiënten met HEART-score 0-3, bereikte 2.5% een eindpunt

Voor patiënten met HEART-score 4-6, bereikte 20.3% een eindpunt

Voor patiënten met HEART-score 7-10 bereikte 73% een eindpunt

Wat te doen met patiënten met een laag risico?

• Gebaseerd op het oorspronkelijke onderzoek met de hartscore, was voor patiënten met een laag risico (HEART-score 0-3) het risico op een belangrijke ongunstige cardiale gebeurtenis (MACE) 2,5%. De oorspronkelijke suggestie van de auteurs van deze studie is dat deze patiënten onmiddellijk kunnen worden ontslagen.

• Verder validatieonderzoek heeft uitgewezen dat het risico op een MACE binnen 45 dagen 1,9% bedraagt en het risico op overlijden door alle oorzaken 0,05%.

• Er is ook een HEART-score ontwikkeld, waarbij aan patiënten met een laag risico een 3-uurs seriële troponine wordt toegevoegd. In de eerste studie werden 40 patiënten ontslagen van de ED na twee negatieve troponines en geen van deze patiënten had een MACE binnen 30 dagen.7

• Uit een systematische review uit 2017 van 9 studies en 11.217 patiënten bleek dat 1,6% van de laagrisicopatiënten een MACE zou hebben na 6 weken8. Deze studie leidde de sensitiviteit van de HEART-score af op 96,7%. Een andere systematische review is aan de gang om deze bevindingen te valideren en de prognostische waarde van de HEART-score verder af te bakenen9

• Ultimately, having a discussion with these patients about what low risk means and coming to a shared decision can be a useful tool but in a patient with good outpatient follow-up, it is reasonable to discharge the patient without further cardiac testing,