Wratten zijn een van de meest voorkomende, goedaardige, hardnekkige en frustrerende huid- en slijmvliesaandoeningen in de dermatologische kliniek.1-3 Er zijn verschillende vormen van niet-genitale wratten, die variëren op basis van de locatie en het humaan papillomavirus (HPV)-type dat de infectie veroorzaakt. Er zijn meer dan 90 serotypes van het humaan papillomavirus geïdentificeerd op basis van DNA-homologie.6-8 Er zijn verschillende therapieën voor gewone wratten; geen enkele is uniform effectief in het elimineren van alle laesies.5 In deze serie wordt de verscheidenheid aan niet-genitale wratten die in de praktijk worden aangetroffen onderzocht en wordt het bewijs van de effectiviteit van behandelingsmethoden voor niet-genitale wratten op basis van een verscheidenheid aan benaderingen geëvalueerd. In dit artikel ligt de nadruk op de fysieke vernietiging, terwijl in het artikel van volgende maand de verschillende chemische vernietigingsmethoden worden geanalyseerd.

Types en presentaties
Wratten maken acht procent uit van de bezoeken aan de dermatologische praktijk.9 Het humaan papillomavirus (HPV) veroorzaakt dit type cutane infectie, die hinderlijk, ontsierend en moeilijk te behandelen kan zijn.2,5 Deze goedaardige epitheliale proliferatie is een bron van onenigheid voor zowel de patiënt als de dermatologische zorgverlener.10

De primaire klinische manifestaties in de huid kunnen variëren en omvatten goed begrensde ruwe, schilferige papels, plaques of knobbeltjes. Het klinische uiterlijk van wratten is afhankelijk van het type HPV dat de infectie veroorzaakt en de plaats van infectie. De diagnose wordt meestal gesteld op basis van klinisch onderzoek. In één studie werd de diagnostische waarde van gestandaardiseerde criteria vergeleken met de klinische intuïtieve diagnose voor verruca vulgaris. Uit de analyse kwamen vier bruikbare, onafhankelijke en sterke criteria naar voren, waaronder een hyperkeratotische, vleeskleurige, discrete marginale laesie die voorkomt op een van de drie plaatsen: vingers en handen, ellebogen en knieën. De criteria in de uiteindelijke lijst bleken minder onderscheidend dan de clinici die bij het onderzoek betrokken waren en slechts hun klinische intuïtieve diagnose gebruikten.11

Virale wratten kunnen op elke leeftijd voorkomen, maar komen vaker voor bij kinderen en adolescenten.2,12,13 Ze worden zelden in de zuigelingenleeftijd gezien, maar er zijn verschillende studies geweest naar de prevalentie van virale wratten bij schoolkinderen. Hoewel hun prevalentie in de algemene bevolking onbekend is, kunnen ze tot 20 procent van de kinderen en adolescenten treffen.3,14 Sommige rapporten geven een geschatte incidentie van 10 procent bij kinderen en jongvolwassenen.7,12 Gewone wratten komen voor bij vijf procent tot 10 procent van alle pediatrische patiënten.4 In 1998 was de algemene prevalentie van wratten 22 procent onder schoolkinderen in de Australische staat Victoria.15 In een onderzoek onder 3.029 basisschoolkinderen in Taiwan was de incidentie van virale wratten 6,9 procent.16 De grootste incidentie komt voor tussen 12-16 jaar, met een piek op 13-jarige leeftijd bij vrouwen en op 14,5-jarige leeftijd bij mannen.4,17 Er lijkt ook een stijgende trend te zijn met de leeftijd en het grootste aantal wratten komt voor bij kinderen van 12 jaar.

Hoewel de prevalentie van HPV in de volwassen populatie niet bekend is, suggereren verschillende diagnostische technieken, waaronder serologie en DNA-hybridisatie, dat blootstelling aan het virus, en zowel subklinische als latente infectie, heel gewoon kan zijn. Infectie treedt op als gevolg van verspreiding van mens op mens, onder meer via seksuele overdracht, verticale overdracht en door blootstelling aan virus in de omgeving.12

Het verloop van de ziekte is onvoorspelbaar. Soms is de progressie van de ziekte zelfbeperkt, maar niet altijd, waardoor behandeling noodzakelijk is.7 Een ander onderzoek naar het natuurlijke verloop van wratten toonde aan dat na twee jaar zonder behandeling bij ongeveer 40 procent van de kinderen de wratten volledig verdwenen waren.17 Tweederde van alle wratten bij kinderen verdwijnt spontaan zonder behandeling, meestal binnen twee jaar.4 Bij sommige volwassenen verdwijnen veel wratten spontaan na enkele jaren. Veel patiënten willen behandeld worden omdat de wratten ontsierend, pijnlijk of gevoelig zijn.4,8,9,12,17 Er is een aanzienlijk sociaal stigma verbonden aan wratten in het gezicht en op de handen, en ze kunnen pijnlijk zijn op de voetzolen en in de buurt van de nagels.8 Ze kunnen een bron van fysiek ongemak en psychologisch trauma zijn, maar ook van besmetting.12 De auteurs van verschillende studies stellen dat kinderen met behandelingsresistente wratten mogelijk reservoirs voor HPV-overdracht kunnen zijn.17 Patiënten vragen vaak om behandeling om de genezing te bespoedigen.4,8,9,12

In veel gevallen zijn wratten recalcitrant ondanks het grote scala aan therapeutische opties.6 Vanwege het chronische karakter van wratten hebben patiënten vaak meerdere polikliniekbezoeken nodig voor behandeling, die zal variëren afhankelijk van meerdere factoren, zoals de klinische variant, de ernst en de behandelmodaliteit. Extragenitale wratten bij mensen die immunocompetent zijn, zijn onschadelijk en verdwijnen meestal spontaan binnen enkele maanden of jaren als gevolg van de natuurlijke immuniteit.8

Het lijkt erop dat het immuunsysteem een belangrijke rol speelt bij de uiteindelijke expressie van HPV.12 De laesie is zelfgeïnoculeerd en de incubatietijd is variabel, variërend van enkele weken tot meer dan een jaar. Ze kunnen spontaan afnemen of in aantal en grootte toenemen, afhankelijk van de immuunstatus van de patiënt.13 Er bestaat ook een latente infectie waarbij viraal DNA aanwezig is in weefsel, maar waarbij geen volledige virusdeeltjes worden gevormd. Deze toestand kan alleen worden herkend met behulp van bepaalde diagnostische technieken (bv. DNA-hybridisatie of polymerasekettingreacties). De mate waarin besmetting mogelijk is bij latente en subklinische infectie is niet bekend. Het is mogelijk dat veel personen nooit genezen zullen zijn van dit virus en op verschillende tijdstippen het spectrum van HPV kunnen “uitdrukken” van klinisch duidelijke laesies tot latente infectie. Of het mogelijk is het virus volledig uit te roeien, is niet duidelijk. Het probleem ligt niet in de eerste plaats bij de verder gezonde persoon met wratten op de vinger, maar eerder bij de patiënt met HPV van het genitale gebied en/of de slijmvliezen, alsook bij de immuungecompromitteerde patiënt.12

De behandeling is erop gericht het fysieke en psychische ongemak van de patiënt te verhelpen, en de verspreiding van de infectie te voorkomen.5 Cosmetische schaamte en het risico van zelfincidentie zijn indicaties voor behandeling, die een uitdaging kan vormen. Een effectieve therapie moet de pijn verminderen en de levenskwaliteit verbeteren.7 De belangrijkste doelstellingen van de behandeling zijn het verhogen van het klinische ziektevrije interval, het verminderen van de hoeveelheid klinisch aangetast weefsel in een poging het immuunsysteem te ‘helpen’ dit virus effectiever aan te pakken, en het verminderen van de overdracht van HPV naar aangrenzende of verafgelegen plaatsen of naar andere personen door het verminderen van klinisch geïnfecteerd HPV-weefsel.12 Hoewel er verschillende behandelingsmogelijkheden zijn, is er geen enkele behandeling die bij 100% van de patiënten telkens volledige remissie teweegbrengt.

Humaan papillomavirus (HPV) is een niet-geënveloppeerd, dubbelstrengs DNA-virus dat bij voorkeur basaal epitheel infecteert via microabrasies en weefselverstoring. Wratten kunnen worden onderverdeeld in vulgaris (meest voorkomend), filiform, plantair, periungaal, plat, genitaal en oraal.13 Bacelieri, et al. melden dat wratten meestal in omvang en verspreiding blijven toenemen en in de loop van de tijd resistenter kunnen worden tegen behandeling.17

Van celgemedieerde immuniteit is aangetoond dat ze belangrijk is voor de bestrijding van HPV-infectie en HPV-geassocieerde tumoren in experimentele modellen. T-helper (Th) 1 cellen zijn effectief in de verdediging van de gastheer tegen virale infecties en tumoren.3 Celimmuniteit is zeer belangrijk, en wratten zijn bijzonder uitbundig bij patiënten met de ziekte van Hodgkins, AIDS, en ook bij patiënten die immunosuppressieve middelen gebruiken. Men rapporteert dat 55% van de immunosuppressieve patiënten die een niertransplantatie ondergingen, tot vijf jaar na de transplantatie wratten hebben, vooral vulgaris en plantaris. Humorale immuniteit lijkt minder belangrijk te zijn, omdat patiënten met multipel myeloom er niet bijzonder vatbaar voor zijn.13

Modaliteiten van therapie voor humaan papillomavirus omvatten fysieke vernietiging (d.w.z. cryotherapie, chirurgische verwijdering, electrodessicatie, kooldioxide- of pulsed dye lasertherapie), chemische vernietiging (d.w.z. salicylzuur, 80 procent fenol in oplossing, podofylline, cantharidine), immunomodulatortherapie (d.w.z. imiquimod, interferon, bleomycine, candida, retinoïden, cimetidine, contactimmunotherapie), tape occlusie en geen behandeling.4,6,7,10 De keuze van de therapie wordt bepaald door de bijwerkingen, zoals pijn en littekenvorming, de mate van respons en de kosten. De behandeling begint meestal met de meer eenvoudige methoden die minder bijwerkingen hebben, en gaat dan over op meer gecompliceerde modaliteiten als eerdere behandelingen hebben gefaald.10 Invasieve methoden hebben het nadeel van pijn en een lange herstelperiode. Bij lokale behandeling moeten geneesmiddelen gedurende lange tijd worden toegediend en het succes van de behandeling is daarom sterk afhankelijk van de therapietrouw van de patiënt.8 Focht et al. hebben een overzicht gegeven van verschillende therapieën die zijn onderzocht voor de behandeling van wratten, met succespercentages die variëren van 32 tot 93 procent.4 De meeste therapieën zijn duur, pijnlijk of arbeidsintensief.5

Cryotherapie. Cryotherapie, waarbij over het algemeen vloeibare stikstof wordt gebruikt om weefsels te bevriezen en wratten te vernietigen, is een van de meest voorkomende en effectieve behandelingen.17 Cryotherapie met vloeibare stikstof houdt in dat een wrat om de twee tot drie weken gedurende 10 tot 20 seconden met vloeibare stikstof wordt bevroren. Hoe cryotherapie precies wratten vernietigt, is niet goed bekend, maar de heersende theorie is dat bevriezing plaatselijke irritatie veroorzaakt, waardoor de gastheer een immuunreactie tegen het virus ontwikkelt.4

Cryotherapie wordt op grote schaal gebruikt als een geaccepteerde behandelingswijze met relatieve veiligheid en matig ongemak voor de patiënten. De doeltreffendheid is echter variabel. In één retrospectieve studie van 302 gevallen van virale wratten bij kinderen van 12 jaar en jonger, werd vloeibare stikstof gebruikt als de eerstelijns modaliteit voor de behandeling van virale wratten. Zij gebruikten vloeibare stikstof om 267 gevallen te behandelen. In 48,3 procent van de gevallen verdwenen de wratten volledig. Bij 9,4 procent was er gedeeltelijke klaring, en bij 1,9 procent was er geen gedocumenteerde verbetering. In totaal 42,3 procent van de met vloeibare stikstof behandelde patiënten bleef in gebreke bij latere follow-ups. Het aantal behandelingen dat nodig was om de wratten te klaren varieerde van één tot 29 behandelingen, met een gemiddelde van 4,3 behandelingen. Bij de patiënten die een volledige verwijdering van de virale wratten hadden, was het gemiddelde aantal behandelingen dat nodig was volgens de plaats van de wrat als volgt: gezicht (4,1), romp (3,0), bovenste ledematen (4,0), onderste ledematen (3,2), handen (5,2), en voeten (5,4).18

Een overzicht van 16 onderzoeken die de behandeling met cryotherapie evalueerden, vond dat de meeste van deze onderzoeken verschillende toepassingsschema’s van cryotherapie bestudeerden in plaats van cryotherapie te vergelijken met andere behandelingen of placebo. Twee kleinere onderzoeken toonden geen significant verschil in genezingspercentages, terwijl twee grotere onderzoeken ook geen significant verschil in effectiviteit toonden tussen cryotherapie en salicylzuur.

De auteur voegde de gegevens van vier onderzoeken samen, waaruit bleek dat “agressieve” cryotherapie (verschillende definities) significant effectiever was dan “zachte” cryotherapie, met genezingspercentages van respectievelijk 52 procent en 31 procent. Pijn en blaarvorming leken vaker voor te komen bij agressieve cryotherapie, hoewel de rapportage van bijwerkingen minder volledig was. Pijn en blaarvorming werden waargenomen bij 64 procent van de deelnemers die werden behandeld met een agressieve (10 seconden) behandeling, vergeleken met 44 procent die werden behandeld met een zachte (brieffreeze) behandeling. Vijf deelnemers trokken zich terug uit de agressieve groep en één uit de zachte groep vanwege de daarmee gepaard gaande pijn en blaarvorming.8

De genezingspercentages voor cyrotherapie variëren sterk, afhankelijk van het behandelingsregime. In het algemeen wordt de wrat gedurende 10 tot 30 seconden bevroren totdat een ijsbolletjeshalo van 1 tot 2 mm het doelgebied omgeeft.17 In één studie bleek dat cryotherapie een wratkwijting van 72,3 procent opleverde.20 In een andere studie was de verwijdering na drie maanden 47 procent bij cryotherapie met een wattenstaafje en 44 procent in de cryospraygroep. In die studie werd vastgesteld dat het gebruik van een dubbele vries-dooicyclus weinig of geen voordeel biedt ten opzichte van een enkele vriesbehandeling bij de behandeling van handwratten, maar aanzienlijk doeltreffender kan zijn bij plantaire wratten.19 Bacelieri en Marchese Johnson melden dat de hoogste genezingspercentages worden bereikt bij een behandeling met een frequentie van om de twee tot drie weken. Het voordeel van een therapie die langer dan drie maanden wordt voortgezet, werd niet gedocumenteerd.17

Om het optimale behandelingsinterval te bepalen, onderzochten Gibbs, et al. drie trials. Zij vonden geen significant verschil in genezingspercentages op lange termijn tussen behandeling met twee, drie en vier wekelijkse intervallen in de onderzochte trials. In één onderzoek werd pijn of blaarvorming gemeld bij respectievelijk 29%, 7% en 0% van degenen die met één, twee en drie wekelijkse intervallen werden behandeld. Het hogere percentage bijwerkingen met een korter interval tussen de behandelingen zou een rapportage artefact kunnen zijn geweest als gevolg van het feit dat deelnemers kort na elke behandeling werden gezien. Slechts één onderzochte studie onderzocht het optimale aantal behandelingen. Deze studie toonde geen significant voordeel van het toepassen van cryotherapie om de drie weken gedurende meer dan drie maanden op de wratten op handen en voeten.8

Een groot nadeel van cryotherapie voor veel kinderen is de angst en het ongemak dat zij ervaren bij de procedure. Andere mogelijke complicaties van cryotherapie zijn blaarvorming, infectie, en dyspigmentatie van de huid. Cryotherapie is ook ongemakkelijk omdat het frequente kliniekbezoeken vereist voor succes. Wanneer het vriesinterval van drie tot vier weken wordt verlengd, daalt het genezingspercentage van 75 procent tot 40 procent.17

Cryotherapie is gemakkelijk toe te passen en de patiënt hoeft zich niet te houden aan de topische toepassingen thuis. Er kan echter littekenvorming optreden, het ongemak kan matig van intensiteit zijn en meestal zijn er minimaal drie tot vier behandelingen nodig. De kosten kunnen ook een probleem zijn, vooral als er meerdere bezoeken aan de praktijk nodig zijn.17 De meeste onderzoeken naar cryotherapie bestudeerden verschillende behandelingen in plaats van cryotherapie te vergelijken met andere behandelingen of placebo. Hoewel er meer controverse bestaat over de doeltreffendheid, tonen de meeste studies lagere genezingspercentages voor cryotherapie in vergelijking met andere studies die met bleomycine werden gedaan.20

Er werd geen gepubliceerde studie gevonden die de doeltreffendheid van bleomycine met cryotherapie bij dezelfde patiënten of dezelfde studiegroep vergeleek.23 Adalatkah, et al. vonden dat bleomycine 1,23 keer meer klaringsdoeltreffendheid had dan cryotherapie. Pijn was het voornaamste probleem zowel bij cryotherapie als bij intralesionale bleomycine; analgesie was nuttig in beide groepen. De pijnbestrijding leek gemakkelijker te zijn voor bleomycine; de pijnperiode was korter vergeleken met de pijn en het ongemak die nog enkele uren na cryotherapie kunnen aanhouden.20

De klinische werkzaamheid van cryotherapie in de studie van Banihashemi, et al. was relatief vergelijkbaar met andere studies. Hun studie toonde aan dat fenol een effectieve vorm van behandeling voor wratten was. Beide methoden moeten echter door een arts worden toegepast, maar fenol verdient meer aandacht wegens zijn toxiciteit en mag niet worden gebruikt in uitgebreide gebieden. Het kan worden gebruikt wanneer cryotherapie niet beschikbaar is.5

Electrochirurgie. Elektrochirurgie bestaat uit thermische coagulatie of elektrocauterisatie om door HPV aangetaste laesies te vernietigen. Bij de gelijkstroomvorm van elektrochirurgie, die elektrocauterisatie wordt genoemd, stroomt de elektriciteit alleen door het instrument, waarbij warmte wordt geproduceerd die op de laesie wordt aangebracht. Bij de wisselstroomvorm van elektrochirurgie vloeit de elektriciteit van het instrument via de patiënt naar een aardingsplaat.21 Het doel is het virus in de epidermis te vernietigen en de onderliggende dermis niet te beschadigen, om het risico van littekenvorming te minimaliseren. Voor het uitvoeren van elektrochirurgie is plaatselijke verdoving nodig.

Electrocauterisatie met curettage is een alternatieve behandelingsoptie voor virale wratten. Het vereist meestal slechts een enkele behandeling, en het klaringspercentage lijkt hoog te zijn. De door Mitsuishi et al. voor elektrocauterisatie geselecteerde patiënten hadden solitaire of weinig wratten (minder dan drie). Elf patiënten werden behandeld met elektrocauterisatie, allen ouder dan acht jaar. Volledige klaring werd gedocumenteerd bij acht van de 11 patiënten. Eén kind had een gedeeltelijke klaring en twee kinderen bleven in gebreke bij de follow-up. Deze methode is waarschijnlijk minder geschikt voor jongere kinderen, die misschien niet in staat zijn om te gaan met het trauma van pijn door de injecties van plaatselijke verdoving en behandeling.3

Er zijn geen recente studies over elektrochirurgische methoden voor de behandeling van genitale wratten. Oudere studies tonen een klaring van 61-94% binnen drie tot zes weken na de behandeling. Ondanks de effectiviteit moet elektrochirurgie worden beschouwd als een tweedelijns behandeling. Scheinfeld beoordeelde twee gerandomiseerde onderzoeken die een iets grotere werkzaamheid aantoonden voor elektrotherapie in vergelijking met cryotherapie; de verschillen in uitkomsten zijn echter slechts van korte duur en houden niet aan na drie maanden follow-up.21

Laservernietiging. Laservernietiging van wratten is gebaseerd op het principe van fotodermale of fotomechanische vernietiging van het doelweefsel.7 Behandeling met een vasculaire laesielaser, ook bekend als pulsed dye lasertherapie, kan zich selectief richten op hemoglobine in bloedvaten binnen de wratten.17 Doelstructuren absorberen monochromatisch coherent licht met een specifieke golflengte en fluentie.7 Terwijl de hemoglobine opwarmt, wordt thermische energie afgevoerd naar omliggende weefsels, wat leidt tot cauterisatie van bloedvaten. Afhankelijk van de pulsduur en de energiedichtheid kan dit resulteren in coagulatie (fotodermaal effect) of blasting (fotomechanisch effect) van deze structuren. Het resultaat is een necrotische wrat die uiteindelijk afsterft.17 Een wrat is een laesie die wordt gekenmerkt door proliferatie en verwijding van bloedvaten, waardoor deze behandeling effectief is.7

Studies die de effectiviteit van pulsed dye lasertherapie na gemiddeld twee of drie behandelingen onderzochten, rapporteerden algemene genezingspercentages van 48 procent tot 93 procent voor wratten op verschillende plaatsen. Eén studie toonde een totaal genezingspercentage aan van 72 procent. Het hoogste genezingspercentage was 85,7 procent voor periagale wratten, en het laagste 50 procent voor plantaire wratten.17

Een aparte studie vergeleek pulsed dye lasertherapie met cryotherapie en cantharidin. Van de patiënten die met cryotherapie of cantharidin werden behandeld, vertoonde 70 procent klaring na twee behandelingen, terwijl 66 procent van de patiënten die met gepulseerde kleurstoflaser werden behandeld klaring vertoonde na twee behandelingen.Er werd dus geen statistisch significant verschil in de behandelingsmodaliteiten vastgesteld. Pulsed dye laser therapie wordt aanbevolen als tweedelijns therapie voor plantaire wratten en als derdelijns therapie voor gewone wratten en vlakke wratten. Een andere review vond echter weinig bewijs voor het gebruik van een enkele pulsed dye laserbehandeling vanwege problemen met de studiemethodologie en vermeldde deze alleen voor de behandeling van wratten op handen en voeten.17

In een andere studie was het gemiddelde aantal behandelingssessies dat nodig was voor klaring met een lange pulsed Nd:YAG laser 1,49 (bereik, 1-4 sessies); 64 procent van de wratten was geklaard aan het eind van de eerste behandeling, terwijl 96 procent van de wratten geklaard waren na de vierde. Verruca vulgaris reageerde beter dan andere soorten wratten en vereiste minder behandelingen voor verwijdering (gemiddeld, 1,35 sessies). Voor diepe palmoplantaire wratten waren gemiddeld 1,95 behandelingen nodig. De klaringsgraad na de eerste behandeling was ook hoger in de verruca vulgaris groep (72.6 procent) dan in de periungale wratten groep (64.7 procent) en in de diepe palmoplantaire wratten groep (44.1 procent).7

Gibbs, et al. evalueerden vier trials die wisselend succes rapporteerden met verschillende types van fotodynamische therapie (PDT). De heterogeniteit van de methoden en de variatie in kwaliteit van de onderzoeken maakten duidelijke conclusies onmogelijk. Eén goed opgezet onderzoek bij 40 volwassenen meldde genezing bij 56% van de wratten behandeld met aminolevulinezuur PDT, vergeleken met 42% behandeld met placebo fotodynamische therapie. Topisch salicylzuur werd ook gebruikt voor alle deelnemers als combinatietherapie.8

Pijn was een veel voorkomende bijwerking, evenals voorbijgaande gevoelloosheid, hemorragische bulla, hyperpigmentatie en hypopigmentatie. Bovendien hadden patiënten met periagale wratten last van nageldystrofie. Tijdens een mediane follow-up periode van 2,24 maanden (range, 2-10 maanden), werden 11 recidieven gezien (recidiefpercentage, 3,3 procent).7 In één trial, beoordeeld door Gibbs, werden branderigheid en jeuk tijdens de behandeling, en licht ongemak erna universeel gemeld met aminolevulinezuur fotodynamische therapie. Alle deelnemers met plantaire wratten waren in staat om te lopen na de behandeling. In een andere studie werd ernstige of ondraaglijke pijn tijdens de behandeling gemeld bij ongeveer 17 procent van de wratten met actieve behandeling en bij ongeveer vier procent met placebo fotodynamische therapie.8

Pulsed dye lasertherapie vereist gewoonlijk minder behandelingen in de praktijk en geen thuisbehandelingen, tenzij aanvullende behandeling gewenst is. Ongemak en littekenvorming kunnen problemen zijn bij gepulste kleurstoflasertherapie.17

Han, et al. concludeerden dat langgepulste Nd:YAG-lasers een veilige en effectieve behandeling voor wratten zijn, met hogere responspercentages dan die welke met conventionele therapieën worden verkregen. Er is geen enkele optimale behandeling voor wratten aangewezen en daarom moeten langgepulste Nd:YAG-lasers worden beschouwd als een redelijke aanvulling op de beschikbare therapeutische opties. Toekomstige studies naar optimale laserparameters en behandelingsintervallen zouden onze kennis vergroten over hoe langgepulste Nd:YAG lasertherapie het best kan worden gebruikt bij de behandeling van wratten.7

De CO2 laser is effectief gebleken voor de vernietiging van wratten,25 ook bij immuno-incompetente personen.26 De kosten van de therapie en de beperkte toegang tot lasers kunnen het klinische nut echter beperken.25

Papillomavirus-DNA is gedetecteerd in de damp van wratten die zijn behandeld met CO2-lasers en met elektrodessicatie, waarbij grotere hoeveelheden DNA afkomstig waren van de laserdamp. Een chirurgisch masker bleek echter vrijwel al het virus tegen te houden,27 wat suggereert dat de juiste voorzorgsmaatregelen het risico van virusoverdracht naar de clinicus beperken.

Conclusie
De hier gepresenteerde fysieke vernietigingsmethoden kunnen elk verschillende resultaten opleveren, afhankelijk van de toestand van elke patiënt. Niettemin vormen zij een brede basis van procedures waaruit artsen de literatuur kunnen raadplegen om de beste aanpak te kiezen. Hoewel fysieke vernietiging de voorkeur zou kunnen hebben bij het verwijderen van wratten, zullen artsen vaak uit noodzaak hun toevlucht nemen tot andere vernietigingsmethoden.

In een vervolgartikel volgende maand zullen we chemische vernietigingsmethoden bespreken, waaronder salicylzuur, fenol en canthardine. Ook zal worden ingegaan op de mogelijke rol van immuunmodulatoren en intra-lesionale immuunmodulatoren.

Mevrouw Campbell heeft geen relevante onthullingen.

1. Aghaei S. Behandeling van gedissemineerde gezichtswratten door contactimmunotherapie met difenylcyclopropenon(DPCP). Dermatol Online J. 2006; 12(2):10.
2. Han T, Lee J, Lee C, Ahn J, Seo S, Hong C. Long-pulsed Nd:YAG laser treatment of warts: report on aseries of 369 cases. J Korean Med Sci 2009; 24:889-93.
3. Gibbs S, Harvey I, et al. Local treatments for cutaneous warts: systematic review. BMJ 2002; 325:461.
4. Focht D 3rd, Spicer C, Fairchok MP. The effectiveness of duct tape vs cryotherapy in the treatment ofverruca vulgaris (the common wart). Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:971-974.
5. Banihashemi M, Pezeshkpoor F, et al. Efficacy of 80% phenol solution in comparison withcryotherapy in the treatment of common warts on hands. Singapore Med J 2008; 49(12):1035.
6. Po-Ren Hsueh. Humaan papillomavirus, genitale wratten, en vaccins. J Microbiol Immunol Infect2009; 42:101-106.
7. Theng T, Goh B, Chong W, Chan Y, Giam Y. Viral warts in children seen at a tertiary referral centre.Ann Acad Med Singapore 2004; 33:53-56.
8. Mitsuishi T, Iida K, Kawana S. Cimetidine treatment for viral warts enhances IL-2 and IFN-yexpression but no IL-18 expression in lesional skin. European J Dermatol 2003; 13(5):445-448.
9. Horn T, Johnson S, Helm R, Roberson P. Intralesional Immunotherapy of Warts with Mumps,Candida and Trichophyton Skin Test Allergens. Arch Dermatol 2005; 141:589-594.
10. Lee A, Mallory S. Contact immunotherapie met squaric acid dibutylester voor de behandeling vanrecalcitrante wratten. J Am Acad Dermatol 1999; 41(4):595-599.
11. Young R, Jolley D, Marks R. Comparison of the use of standardized diagnostic criteria in the diagnosisof common viral warts. Arch Dermatol 1998; 134:1586-1589.
12. Drake L, Cilley R, Cornelison R, Dobes W, Dorner W, Goltz R, Lewis C, Salasche S, Chanco Turner M,Lowery B. Guidelines of care for warts: Human papillomavirus. J Am Acad Dermatol 1995; 32:98-103.
13. Stefani M, Bottino G, et al. Comparaco entre a eficacia da cimetidina e do sulfato de zinco notratamento de verrugas multiplas e recalcitrantes. An Bras Dermatol 2009; 84(1):23-29.
14. Wenner R, Askari S, Cham P, Kedrowski D, Warshaw E. Duct Tape for the Treatment of CommonWarts in Adults. Archives Dermatol 2007; 143(3):309-313.
15. Kilkenny M, Merlin K, Young R, Marks R. The prevalence of common skin conditions in Australianschool students, 1: common, plane and plantar viral warts. Br J Dermatol 1998; 138:840-845.
16. Wu YH, Su HY, Hsieh YJ. Survey of infectious skin diseases and skin infestations among primaryschool students of Taitung County, eastern Taiwan. J Formos Med Assoc 2000; 99:128-34.
17. Bacelieri R, Marchese Johnson S. Cutaneous Warts: An Evidence-Based Approach to Therapy. AmFam Physician 2005; 72:648-652.
18. Dhar SB, Rashid MM, Islam A, Bhuiyan M. Intralesionale bleomycine bij de behandeling van cutane wratten: Een gerandomiseerde klinische studie die het vergelijkt met cryotherapie. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009 ; 75:262-7. Available from:http://www.ijdvl.com/text.asp?2009/75/3/262/48428
19. Ahmed IA, Bell GL, Wed al. Common warts: no correlation human papillomavirus type with durationof wart or response to cryotherapy. Br J Dermatol 2001; 145 (Suppl.59):52.
20. Adalatkah H, Khalilollahi H, Amini N, Sadeghi-Bazargani H. Dermatol Online J 2007; 13(3):4.
21. Scheinfeld N, Lehman DS. Dermatol Online J 2006 Mar 30; 12(3):5.
22. Rauch R, Kahl S, et al. Moleculaire biologie van cantharidine in kankercellen. Chin Med 2007; 2:8.
23. Gaspari A, Tyring S, Rosen T. Beyond a decade of 5% Imiquimod Topical Therapy. J Drugs Dermatol2009; 8(5):467-471.
24. Glass A, Solomon BA. Cimetidine therapie voor recalcitrante wratten bij volwassenen. Arch Dermatol 1996;132:680-682.
25. Hruza GJ. Laserbehandeling van epidermale en dermale laesies. Dermatol Clin. 2002 Jan;20(1):147-64.
26. Läuchli S, Kempf W, Dragieva G, Burg G, Hafner J. CO2 laser treatment of warts in immunosuppressed patients. Dermatologie. 2003;206(2):148-52.
27. Sawchuk WS, Weber PJ, et al. Infectious papillomavirus in the vapor of warts treated with carbondioxide laser or electrocoagulation: detection and protection. J Am Acad Dermatol. 1989 Jul;21(1):41-9.