April 26, 2018

Ten tips voor EUS-geleide cystogastrostomie

By Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA

1. Wat is de beste beeldvormingsmodaliteit om een pancreasvochtverzameling (PFC) te evalueren voorafgaand aan een EUS-geleide drainage?

De proceduretechniek en de keuze voor het plaatsen van een endoprothese zijn afhankelijk van het type PFC dat wordt behandeld: pseudocyste of afgeharde necrose (WON). Hoewel een computertomografiescanner (CT) op grotere schaal beschikbaar is, kwantificeert deze de mate van necrose niet zo nauwkeurig als een T2-gewogen MRI-scan (magnetic resonance imaging). Als er een optie beschikbaar is, moet MRI de voorkeursbeeldvormingsmodaliteit zijn om een PFC te evalueren.

1. Nadat een PFC is geïdentificeerd voor drainage, moet er dan altijd een pancreatogram worden gemaakt om een lek in de pancreaskanalen te bevestigen of uit te sluiten?

Er zijn geen gegevens die de routinematige uitvoering van een pancreatogram ondersteunen bij alle patiënten met een PFC die een transmurale drainage ondergaan. In een recente meta-analyse van zeven studies met 551 patiënten met pancreasvochtcollecties (PFC’s) onderging 48,8 procent een transmurale drainage, 22,6 procent een transpapillaire drainage en 25,6 procent een gecombineerde drainage. Er was geen significant verschil in succes van de behandeling op korte termijn tussen de drie technieken: 79,9 procent, 80,8 procent en 87,9 procent, respectievelijk. Er waren ook geen verschillen in de percentages klinisch succes of recidief tussen de cohorten. Een aanzienlijk deel (>55 procent) van de patiënten met WON heeft een disconnected pancreatic duct syndrome (DPDS) en het is onwaarschijnlijk dat het plaatsen van een transpapillaire stent gunstig zal zijn. Anderzijds is bij de meerderheid van de patiënten met pseudocysten de pancreaskanaal intact of slechts gedeeltelijk onderbroken. Wanneer bij deze patiënten een overbruggingsstent over het lek in het kanaal wordt geplaatst, in combinatie met endoscopische transmurale drainage, wordt de integriteit van het kanaal hersteld en kan de pseudocyste sneller worden opgelost.

1. Wat zijn de belangrijkste waarnemingen die bij EUS moeten worden gedaan voordat tot PFC-drainage wordt overgegaan?

A) Het is belangrijk om de aanwezigheid van een DPDS te beoordelen. Wanneer de distale pancreaskanaal eindigt in een PFC en niet verder (proximaal) kan worden getraceerd, heeft de patiënt waarschijnlijk een DPDS (afbeelding). Dit is van belang omdat patiënten met DPDS de neiging hebben een progressiever ziektebeloop te hebben dat herhaalde of aanvullende interventies rechtvaardigt.

B) Documentatie van coëxistente pancreatitis is van vitaal belang. Als een geïsoleerde PFC wordt waargenomen zonder dat er veranderingen van pancreatitis bestaan, moet de diagnose cyste neoplasma worden gesteld.

C) Het is van cruciaal belang het pancreasparenchym proximaal en distaal van de PFC te onderzoeken op de aanwezigheid van een kleine hypoechoïsche massa, met name bij patiënten met onverklaarde pancreatitis. Een op de 80 patiënten die voor PFC-drainage worden verwezen, heeft meestal een onderliggend neoplasma. Tenslotte moet het punt van maximale aanhechting/appositie van de maag- of duodenale wand aan de PFC de gekozen plaats voor drainage zijn. Dit is vooral belangrijk bij het draineren van een uncinate PFC. Hoewel een uncinate PFC vanuit de maag kan worden gevisualiseerd, heeft de PFC, zodra transmurale dilatatie via de maagwand is uitgevoerd, door het gebrek aan adhesie de neiging kleiner te worden en van de maagwand “af te pellen”, hetgeen tot perforatie leidt. Daarom moeten uncinate PFC’s bij voorkeur worden gedraineerd via de trans-duodenale route.

1. Welk type stent moet worden geplaatst – plastic of lumen-aposerende metalen stents (LAMS)?

Geen enkel goed opgezet onderzoek heeft onomstotelijk de superioriteit van de ene stent ten opzichte van de andere aangetoond. Het enige bewezen voordeel van LAMS is het gemak van plaatsing, wat belangrijk is bij de behandeling van zeer zieke patiënten die geen langdurige procedures kunnen verdragen en endoscopisten die niet bedreven zijn in het uitvoeren van geavanceerde interventies waarbij meerdere procedurestappen moeten worden doorlopen. Voor pseudocystdrainage presteert de plastic stent even goed als de LAMS. Voor WON, gezien het bredere lumen, kunnen LAMS een betere optie zijn omdat ze de necrotische inhoud beter afvoeren, maar deze hypothese moet nog worden bewezen.

1. Zijn er specifieke omstandigheden waarin de plaatsing van uitsluitend plastic stents voor PFC-drainage wordt aanbevolen?

Bij een patiënt met DPDS kan een plastic stent voor onbepaalde tijd in situ worden gelaten om de stroomopwaartse klier te draineren

(losgekoppelde) klier. Een inwendige stent verlaagt de kans op terugkeer van de PFC. Als op de CT een pseudoaneurysma in de buurt van een PFC wordt waargenomen, heeft een plastic stent minder kans om wrijving te veroorzaken en een vertraagde bloeding te veroorzaken. Ten slotte wordt bij het vermoeden dat de patiënt niet aan de voorschriften voldoet, plastic stentplaatsing aanbevolen om de kans op vertraagde bijwerkingen te minimaliseren.

1. Wanneer is endoscopische necrosectomie gerechtvaardigd?

Een endoscopische necrosectomie is bijna nooit gerechtvaardigd bij een indexbehandeling, tenzij er geen drainage van de necrotische inhoud is (de WON bestaat voornamelijk uit vaste debris) na het plaatsen van de stent. Wij evalueren de patiënt routinematig opnieuw 72 uur na de indexinterventie om de noodzaak van een necrosectomie te bepalen op basis van de volgende criteria: (a) niet-oplossing of nieuw optreden van (post-procedure) systemisch inflammatoir responssyndroom (SIRS) of orgaan disfunctie, (b) persistentie van WON (d.w.z., (d.w.z. minder dan 25% afname van de WON-grootte na de indexinterventie) op vervolgbeeldvorming en (c) het niet verdwijnen van de huidige symptomen.

1. Zijn er specifieke stappen die kunnen worden genomen om de technische efficiëntie te maximaliseren bij het uitvoeren van necrosectomie?

Een therapeutische gastroscoop met kap maakt het mogelijk het debris in de kap te ‘zuigen’ zodat het gemakkelijk in de maag kan worden losgemaakt. Ovale snares van 15-30 mm zijn nuttig voor het verwijderen van niet-vastzittend debris en gevlochten snares (CaptivatorTM Boston Scientific) voor het verwijderen van vastzittend debris. Met de krokodillentang met lange bek kan afval worden verwijderd dat niet kan worden gestrikt. Aan het eind van de procedure kan een net worden gebruikt om al het niet-klevende materiaal te verwijderen, maar alle vloeibare inhoud moet eerst worden afgezogen voordat een net wordt gebruikt, anders raakt de maas “doorweekt” en kan hij niet goed worden geopend. Gentamycine 120mg vermengd met 250 cc zoutoplossing kan met tussenpozen worden gebruikt voor irrigatie tijdens de procedure en zoutoplossing vermengd met waterstofperoxide (10% waterstofperoxide met een gelijke hoeveelheid zoutoplossing) kan worden gebruikt aan het eind om de holte te ‘steriliseren’. Het gebruik van waterstofperoxide aan het begin van de procedure moet worden vermeden, aangezien het schuim het zicht op de vasculatuur in de holte belemmert.

1. Wat is het minimumgewicht of de minimumleeftijd van een kind dat een EUS-geleide PFC-drainage kan ondergaan?

Echoendoscoop voor therapeutisch gebruik heeft een buitendiameter van 14 mm en een stijve tip, waardoor het gebruik bij zeer jonge kinderen (jonger dan 18 maanden) beperkt is. Bij jonge kinderen induceert een symptomatische PFC luminale duodenale compressie. Als er technische problemen optreden bij het passeren van een lineaire array echoendoscoop, kan een duodenoscoop of therapeutische gastroscoop worden gebruikt in combinatie met een ultrasound-minisonde om transluminale PFC-drainage te begeleiden.

1. Als een patiënt een persisterende PFC heeft na een transmurale stentplaatsing, is chirurgische cystgastrostomie dan geïndiceerd?

De meest voorkomende reden voor het persisteren van een PFC na een transmurale stentplaatsing is ineffectieve drainage. Een herhaalde ingreep is waarschijnlijk succesvol bij meer dan 75% van de patiënten, zelfs als de opvang geïnfecteerd is. Er zijn verschillende technische tips die het resultaat van een herinterventie helpen verbeteren: a) spoelen van de verzameling en opzuigen van de inhoud voordat extra stents worden geplaatst, b) extra transmurale tractus creëren, c) LAMS plaatsen voor betere drainage en d) aanvullende interventies zoals endoscopische of percutane necrosectomie kunnen nodig zijn.

1. Wanneer moeten LAMS worden verwijderd?

Traditioneel worden plastic stents 6-8 weken na het plaatsen verwijderd. Gezien de snellere oplossing van PFK’s na plaatsing van LAMS, moeten de stents eerder worden verwijderd. Het nadeel van het niet tijdig verwijderen van een LAMS is dat de ingebedde stent in een aangrenzende vasculatuur kan eroderen, wat tot bloedingen kan leiden.

Voor WON moet na drie weken een follow-up beeldvorming worden uitgevoerd. Als de necrotische verzameling is opgelost of 3 cm of minder groot is, moet de LAMS worden verwijderd. Als de verzameling persisteert of de grootte van de resterende verzameling 4 cm of meer is, wordt een nauwgezette follow-up aanbevolen met verwijdering van de LAMS zodra het gewenste klinische resultaat is bereikt (oplossing van de symptomen en WON van minder dan 3 cm).

Voor pseudocysten (geen debris of <10-20% debris in de verzameling) die snel draineren na plaatsing van de LAMS, wordt een follow-up CT na 10-14 dagen aanbevolen en moet de stent worden verwijderd als de vloeistofverzameling is opgelost. Een pseudocyste die bij presentatie 6 cm of minder groot is, zal waarschijnlijk zeer snel draineren na LAMS-plaatsing. Naar de mening van deze auteur kan in dergelijke gevallen zelfs al na 10 dagen een bloeding optreden. Daarom wordt voor pseudocysten, vooral die van minder dan 6 cm, een vervolg CT-scan na 10 dagen aanbevolen.