Abstract
Introductie. Multiple symmetrische lipomatose, of de ziekte van Madelung, is een zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door grote symmetrische ophoping van niet-ingekapseld vetweefsel in bovenarmen, nek, en schoudergebieden. De etiologie van de ziekte is onbekend, met de hoogste incidentie in het Middellandse-Zeegebied. Voorstelling van het geval. Hier presenteren wij een geval van de ziekte van Madelung met symmetrische vetverdeling in de hals en een voorgeschiedenis van alcoholisme. De patiënte werd behandeld voor verschillende ziekten geassocieerd met alcoholisme en werd verschillende keren opgenomen in het ziekenhuis, maar de diagnose van de ziekte van Madelung werd achterwege gelaten. De schildklierziekte werd uitgesloten, terwijl de vergroting van het vetweefsel in de hals werd toegeschreven aan zwaarlijvigheid. Conclusies. Deze studie wijst op mogelijke diagnostische fouten wanneer een arts niet op de hoogte is van een differentiatiediagnose van symmetrisch vergrote halsmassa’s, vooral in geografische regio’s met een hoge incidentie van deze ziekte.
1. Achtergrond
Multiple symmetric lipomatosis (MSL) ook bekend als de ziekte van Madelung is een zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door de groei van niet-ingekapselde massa’s vetweefsel . De ziekte werd voor het eerst beschreven door Brodie in 1846 en later door Madelung en Launois, respectievelijk in 1888 en 1898. Het is een langzaam voortschrijdende ziekte met onbekende etiologie. De ziekte van Madelung gaat vaak gepaard met andere aandoeningen, zoals leveraandoeningen, abnormale glucosetolerantie, hyperurikemie, hypothyreoïdie, hypertensie en hyperlipidemie. Ongeveer 90% van de patiënten heeft een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik. De ziekte van Madelung is ook in verband gebracht, zij het zeer zelden, met het optreden van kwaadaardige transformatie van het vetweefsel en orofaryngeale tumoren . In tegenstelling tot gewone zwaarlijvigheid, die gekenmerkt wordt door een algemene toename van het totale lichaamsvet, zijn bij de ziekte van Madelung vetmassa’s aanwezig in het gezicht, de hals, de occipitale fossa, en de schoudergebieden. De vetmassa’s zijn symmetrisch verdeeld, terwijl de distale armen en benen gespaard blijven. In het begin klagen de patiënten meestal over esthetische veranderingen. Later hebben de meeste patiënten met de ziekte van Madelung last van verminderde beweeglijkheid van de nek of compressie van de ademhalingsstructuren. Verhoogde vetmassa’s kunnen omliggende weefsels zoals zenuwen, vaten en nekspieren samendrukken, waardoor de trachea en de slokdarm kleiner worden en de bovenste luchtwegen worden geblokkeerd of obstructieve slaapapneu ontstaat. Andere klinische verschijnselen zijn progressieve myopathie, larynxobstructie en polyneuropathie. Echter, het meest voorkomende en prominente klinische teken is de symmetrische verdeling van de vetmassa’s in het halsgebied.
Hier presenteren wij het geval van de ziekte van Madelung met symmetrische vetverdeling in de gehele hals en een voorgeschiedenis van alcoholisme. De patiënte werd behandeld voor verschillende ziekten geassocieerd met alcoholisme en werd verschillende keren opgenomen in het ziekenhuis, maar de diagnose van de ziekte van Madelung werd achterwege gelaten. De schildklierziekte werd uitgesloten, terwijl de vergroting van het vetweefsel in de hals werd toegeschreven aan zwaarlijvigheid. Deze studie benadrukt de mogelijke diagnostische fouten wanneer een arts niet op de hoogte is van een differentiatiediagnose van symmetrisch vergrote nekmassa’s, vooral in geografische regio’s met een hoge incidentie van deze ziekte.
2. Case Presentation
Een zestigjarige man werd opgenomen in een ziekenhuis omdat hij koorts, dyspneu, hoest en pijn op de borst had. De klinische en laboratoriumonderzoeken en röntgenfoto’s van de borst bevestigden een longontsteking. De patiënt herstelde volledig na een antibioticumkuur.
De patiënt meldde meer dan 25 jaar alcoholmisbruik, evenals het roken van twee pakjes sigaretten per dag en een recente ziekenhuisopname als gevolg van acute pancreatitis. Zijn familiegeschiedenis was onopvallend voor neoplasmata en aangeboren ziekten. Voor deze ziekenhuisopname werd hij onderzocht wegens verdenking op schildklieraandoeningen. Ook slikte hij al enige tijd medicijnen voor chronische hartfalenziekte. Hij verklaarde een langzame groei van een halsmassa in de laatste 20 jaar. Lichamelijk onderzoek toonde een bilaterale vergroting van de retroauriculaire, occipitale, en bovenrug gebieden. Patiënt was 178 cm lang en woog 76 kg zijn body mass index was normaal (24,0 kg/m2). Laboratorium bloedonderzoek toonde verhoogde concentraties van aspartaat aminotransferase (195 U/L), alanine aminotransferase (290 U/L), gamma glutamyltransferase (440 U/L), en C-reactief proteïne (24,3 mg/L). De bloedtriglyceriden en -cholesterol lagen binnen het normale bereik. Alle andere laboratoriumresultaten lagen binnen het referentiebereik. Op basis van de klinische presentatie en de voorgeschiedenis van alcoholmisbruik, werd de diagnose van de ziekte van Madelung gesteld. De bevestiging werd gemaakt door magnetische resonantie beeldvorming (MRI). Een cervicothoracale MRI toonde een opeenhoping van grote, bilaterale subcutane massa’s van niet ingekapseld vetweefsel in ventrale en laterale regio’s van de hals en vooral in een suboccipitale regio, drukkend tegen de atrofische nekspieren typisch voor de ziekte van Madelung (figuur 1). Excisiebiopsie van de vetweefselmassa in de hals bevestigde een vetweefselmassa zonder maligne transformatie. De patiënt had geen ademhalings- of andere symptomen geassocieerd met de ziekte van Madelung, en daarom werd de chirurgische behandeling niet uitgevoerd. De patiënt werd geadviseerd te stoppen met alcoholgebruik en regelmatig de arts te bezoeken om de progressie van de ziekte te controleren.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Foto van de patiënt waarop de ziekte van Madelung te zien is met symmetrische ophoping van lipomateus weefsel in de cervicale regio. De meest prominente uitbreiding werd gevonden in de retroauriculaire, occipitale en bovenrug gebieden ((a)-(c)). Een cervicothoracale magnetische resonantie beeldvorming van de hals toont bilaterale subcutane massa’s van niet-ingekapseld vetweefsel in ventrale en laterale regio’s van de hals ((d)-(f)).
3. Discussie
De etiologie van de ziekte van Madelung is onbekend. Recente studies suggereren dat een mitochondriale stoornis van bruin vetweefsel, of een defect in de adrenerge gestimuleerde lipolyse, betrokken is bij de etiologie van deze ziekte. De ziekte komt meestal voor bij blanke mannen (man : vrouw 15 : 1) van de mediterrane en Oosteuropese bevolking in de leeftijd van 40 tot 50 jaar. Hoewel de incidentie van de ziekte onbekend is, wordt aangenomen dat sommige bevolkingsgroepen een hogere incidentie hebben; zo wordt de incidentie voor mannen in Italië geschat op 1/25 000 . De diagnose wordt meestal gesteld op basis van de klinische presentatie, de ziektegeschiedenis en computertomografie (CT) of MRI. Röntgenfoto’s van de borstkas kunnen abnormale symmetrische ophoping van vetmassa’s laten zien. MRI is het beste diagnostische instrument voor de evaluatie van de verspreiding van vetweefsel, de aanwezigheid van tracheale compressie, vasculaire topografie binnen de vetmassa, en de uitsluiting van synchrone kwaadaardige ziekte. Overlapping van een klinisch verschijnsel met andere ziekten kan echter soms misleidend zijn. De kenmerkende symmetrische verdeling van lipomen kan bijvoorbeeld leiden tot een verkeerde diagnose van de ziekte van Madelung als obesitas. Daarom moet, om de definitieve diagnose te bevestigen, een biopsie van de vetmassa worden verricht. De typische verdeling bestaat uit massieve lipomateuze afzettingen rond de hals, wat de klassieke beschrijvingen van lipomen als anulare colli, “buffelbult”, en “paardenkraag” geeft. De ziekte van Madelung wordt gekenmerkt door diffuse, symmetrische, pijnloze, niet ingekapselde, en onomkeerbare groei van lipomatose . Een van de mogelijke redenen voor de misdiagnose van deze ziekte is waarschijnlijk het feit dat er geen strikte inclusiecriteria zijn wat betreft de lokalisatie en de afmetingen van lipomen bij de ziekte van Madelung, omdat rapporten in de literatuur schaars zijn. Een van de belangrijkste criteria blijft de afwezigheid van een kapsel samen met een typische lokalisatie. Aangezien de ziekte langzaam voortschrijdt, zijn de vertraging in de diagnose en de verkeerde diagnose mogelijk in de eerste fase van de ziekte, wanneer de symptomen en tekens niet opvallend zijn, tot het optreden van groteske verschijning. In ons geval werd de patiënt behandeld voor pancreatitis, longontsteking en leverlaesie, en werd hij enige tijd onderzocht wegens verdenking van schildklierziekte. Later werd de vergroting van het vetweefsel toegeschreven aan de adipositas. Er werd echter geen rekening gehouden met de typische klinische presentatie en de voorgeschiedenis van de patiënt van langdurig alcoholmisbruik. Tijdens de ziekenhuisopname in onze instelling werd de diagnose gesteld op basis van de klinische presentatie en de voorgeschiedenis van de patiënt, terwijl de definitieve diagnose werd bevestigd door MRI die een symmetrische niet ingekapselde vetmassa en atrofie van de nekspieren toonde en door excisiebiopsie van de vetmassa in de hals, die vetweefselmassa toonde zonder inclusies van andere celtypen. De behandeling van de ziekte van Madelung is onbevredigend. Gewichtsverlies en het stoppen met alcoholgebruik hebben in principe geen effect op de groei van de lipomateuze massa’s. Ook is er geen effectieve medische behandeling, terwijl liposuctie wordt voorgesteld bij de patiënten met kleinere massa’s. Chirurgische excisie is de behandeling bij uitstek bij patiënten met grotere massa’s of met ernstige cosmetische misvormingen en compressiesyndromen. Er is vaak een recidief van de massa’s na liposuctie en excisie .
4. Conclusie
Bewustmaking van de aanwezigheid van deze zeldzame ziekte in onze medische gemeenschap, als een geografische regio met hoge incidentie, zou misdiagnose en misleidend management kunnen voorkomen. Het unieke uiterlijk van de ziekte van Madelung zou de differentiaaldiagnose eenvoudig moeten maken, vooral wanneer artsen op de hoogte zijn van deze aandoening. Bovendien is het uitstellen van de diagnose het meest uitgesproken wanneer een arts niet geïnformeerd is over deze pathologische entiteit en wanneer gelijktijdige ziekten de klinische presentatie compliceren. Daarom moeten grote, symmetrische en bilaterale vergrotingen in hoofd, nek en schouders worden overwogen in de zin van de ziekte van Madelung, vooral in geografische regio’s met een hogere incidentie zoals het Middellandse Zeebekken.
Toestemming
Voor publicatie van deze casusreportage en eventuele begeleidende beelden werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt. Een kopie van de schriftelijke toestemming is ter inzage beschikbaar.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.
Authors’ Contribution
Alle auteurs behalve Emina Nakas-Icindic zijn werkzaam bij de Interne Geneeskunde Kliniek van de Universiteit van Mostar School of Medicine en hebben overlegd over de diagnose en behandeling van de patiënt. De gegevens werden geanalyseerd en geïnterpreteerd voornamelijk door Emina Nakas-Icindic. Alle auteurs hebben het einddocument gelezen en goedgekeurd.