Andere orale hypoglykemische middelen
Zowel het meglitinide-analoog repaglinide als het D-fenylalaninederivaat nateglinide remmen de KATP-kanalen in pancreas β-cellen om de insulineproductie te stimuleren. In vergelijking met de sulfonylureumderivaten hebben deze geneesmiddelen een sneller begin en een kortere werkingsduur. Repaglinide wordt oraal toegediend, de piekspiegels in het bloed worden binnen 1 uur bereikt en de halfwaardetijd is ongeveer 1 uur. Het kan meerdere malen per dag voor de maaltijd worden toegediend. Het moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met leverdisfunctie omdat het hepatisch wordt uitgescheiden, hoewel een klein deel renaal wordt gemetaboliseerd. Nateglinide wordt gebruikt om postprandiale hyperglykemie te verminderen bij patiënten met type 2 DM. Het wordt 1 tot 10 minuten voor de maaltijd toegediend. Het geneesmiddel wordt door de lever gemetaboliseerd, waarbij een kleiner deel onveranderd in de urine wordt uitgescheiden. Nateglinide veroorzaakt minder snel hypoglykemie dan repaglinide. Geen van beide middelen mag worden toegediend tijdens het vasten.
De α-glucosidaseremmers (bv. miglitol en acarbose) verminderen de gastro-intestinale vertering van koolhydraten en de absorptie van disacchariden door hun werking op de intestinale borstelgrens. Zij worden gewoonlijk toegediend in combinatie met insuline of andere OHA’s, hoewel zij ook als afzonderlijk middel kunnen worden gebruikt bij patiënten met overwegend postprandiale hyperglykemie of bij oudere volwassenen. Zij veroorzaken geen hypoglykemie, tenzij zij in combinatie met andere glucoseverlagende middelen worden toegediend. α-Glucosidaseremmers moeten aan het begin van de maaltijd worden toegediend. De geneesmiddelen kunnen zeer effectief zijn bij patiënten met type 2 DM die ernstig hyperglykemisch zijn, hoewel ze een bescheidener effect hebben bij patiënten met lichte tot matige hyperglykemie. Gastro-intestinale bijwerkingen kunnen problematisch zijn, hoewel een langzame verhoging van de dosis deze symptomen vermindert.
Incretines zijn gastro-intestinale hormonen die de glucose-afhankelijke insulinesecretie verhogen. Zij omvatten glucose-afhankelijk insulinotroop polypeptide (GIP) en glucagon-achtig peptide (GLP-1). Beide worden snel afgebroken door dipeptidylpeptidase IV (DPP-4). Agonisten van GIP- en GLP-receptoren en remmers van DPP-4 zijn potentieel nuttig bij patiënten met type 2 DM om de door glucose geïnduceerde insulineafgifte te versterken. Deze middelen verbeteren de glykemische controle en veroorzaken gewoonlijk geen hypoglykemie bij afwezigheid van andere hypoglykemische middelen. Klinisch bruikbare synthetische GLP-1 receptor agonisten zijn resistent tegen de effecten van DPP-4. Zij omvatten exenatide, liraglutide, albiglutide, dulaglutide, taspoglutide, en lixisenatide.12 De GLP-1 receptor antagonisten worden geïnjecteerd en worden gewoonlijk gecombineerd met orale middelen of insuline. Ze mogen niet worden gebruikt bij patiënten met type 1 DM of bij patiënten met een voorgeschiedenis van pancreatitis. Bijwerkingen zijn voornamelijk gastro-intestinaal. Gewichtsverlies wordt vaak waargenomen. DPP-4-remmers worden oraal toegediend, gewoonlijk als tweede- of derdelijnsmiddelen, maar zijn slechts matig effectief. Ze omvatten sitagliptine, saxagliptine, linagliptine en alogliptine, en de afzonderlijke geneesmiddelen worden vaak gecombineerd met metformine. De relatie tussen DDP-4 remmers en hartfalen en pancreatitis is onderwerp van lopend onderzoek.
Amyline wordt samen met insuline uitgescheiden uit de pancreas β-cellen. Dit 37-aminozuur peptide vermindert de maaglediging, de glucagonsecretie en de eetlust. Pramlintide, een injecteerbaar analoog van amyline, is goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met DM type 1 of type 2 die ondanks insulinetherapie onvoldoende onder controle zijn. Geneesmiddelen die interageren met gastro-intestinale hormonen kunnen patiënten predisponeren voor meer postoperatieve misselijkheid en braken, hun effecten op de maaglediging kunnen de kans op aspiratie vergroten, en hun hypoglykemische effecten kunnen leiden tot gevaarlijk lage plasmaglucosewaarden in de perioperatieve periode.13 Het wordt aanbevolen om ze, indien mogelijk, op de dag van de operatie in te houden. Tabel 36.3 vergelijkt de middelen die voor de behandeling van DM worden gebruikt.